PEMERINTAH KABUPATEN POSO

KECAMATAN LORE TIMUR

DESA MEKARSARI
Jl. Labu No. 01 Mekarsari

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : /S.Ket/2004/XI/2021

Kepala Desa Mekarsari, Kecamatan Lore Timur, Kabupaten Poso, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Ahmad Tahir S.

Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Duda
Alamat : RT 10 Dusun 02 Desa Mekarsari, Kecamatan Lore Timur,
Kabupaten Poso.

Benar adalah penduduk tetap Desa Mekarsari sesuai dokumen Kartu Keluarga dan KTP
yang di miliki :
1. Ia adalah Suami yang sah dari almarhumah semasa hidupnya bekerja sebagai Tenaga
Honorer di SDN Mekarsari dan telah meninggal dunia pada hari Senin, 08 November
2021 di Desa Mekarsari.
2. Anggota keluarga almarhumah terdiri dari :
Suami : Ahmad Tahir S
Anak-anak : - Ismail Tahir
- Ishak Tahir
3. Sejak meninggalnya almarhumah Asriani, maka Tn. Ahmad Tahir S. dinyatakan
hidup sebagai seorang duda.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan untuk digunakan
dimana perlunya

Dikeluarkan di : Mekarsari
Pada Tanggal : 15 November 2021
PJ. Kepala Desa Mekarsari

SALMON TENGKO
NIP. 19660612 200701 1 053