SURAT PERJANJIAN (ADOPSI ANAK)

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : MEGA
Usia : 25 Tahun
Alamat : Kp. Cinangsi Rt. 001 Rw. 004 Desa Sekarsari
Kecamatan Kalibunder Kabupaten Sukabumi
Adalah benar Ibu Kandung dari :
Nama : MUHAMMAD KHOLIL
Tempat Tgl Lahir : Sukabumi, 02-01-2020
Jenis Kelamin : Laki-laki
Saya dengan Ikhlas dan Rela Sepenuh Hati dan tanpa paksaan dari pihak manapun
Menyerahkan Bayi / Anak Saya kepada :
Nama : SITI ROHMAT
Tempat Tgl Lahir : Sukabumi, 03-01-1994
Pekerjaan : Mengurus Tumah Tangga
Alamat : Kp. Cimenteng Rt. 012 Rw. 003 Desa Banyumurni
Kecamatan Cibitung kab. Sukabumi

Untuk dibesarkan dan dibimbing dengân baik dan sebagai Orang Tua Pengganti yang
bertanggung jawab penuh atas kehidupan Bayi/Anak Saya selamanya, Saya dari Pihak Orang
Tua Kandung Berjanji Tidak akan melakukan Tuntutan dalam bentuk apapun yang
berhubungan dengan Bayi/Anak Saya kepad Orang Tua Angkat yang tersebut diatas
dikemudian hari.

Demikian Surat Perjanjian ini kami buat dengan sebernarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Banyumurni, ........ September 2023

Orang Tua Kandung Orang Tua Angkat

Matŕui 10.000 Matŕui 10.000

MEGAA SITI ROHMAT

Saksi-saksi :
1. Ajat : ( ............................ )

2. Ahmad Amir : ( ............................ )