SURAT KETERANGAN PEMILIH MENINGGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : Nurochim
NIK : 3307081209760012
Umur : 47
Alamat : Mlandi RT/RW 011/003 Sumberdalem
Hubungan dengan yang meninggal : Ketua RT

Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : Marsinah
NIK : 3307077112580086
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/ umur : 31 Desember 1958 / 65 tahun
Alamat : Mlandi
No TPS : 007
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Sabtu
Tanggal meninggal : 10 Juni 2023
Bertempat di : Mlandi Sumberdalem
Bukti meninggal : Surat kematian
Tempat/ lokasi pemakaman : Mlandi Sumberdalem

Sumberdalem, 15 Juni 2023 Sumberdalem, 15 Juni 2023

Saksi, Pelapor,
Kepala Desa Sumberdalem

Widayanto, S.Sos Nurochim