Pelaporan Kematian di Medan

Kode : F – 2.
15
Pemerintah Kab / Kota : MEDAN
Kecamatan : MEDAN SELAYANG
Desa / Kelurahan : TANJUNG SARI Kode Wilayah :
FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

NO.474.3/ / TS / VIII / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ZULKARNAIN HARAHAP

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
NIK : 3672060303730005
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Puri CIlegon Hijau Blok A1 No. 11 Kel. Kotasari Kec. Gerogol Kota Cilegon Prov. Banten
Hubungan dengan : Suami
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SALBIAH

NIK : 1271145310750004
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir / Umur : Londut, 13 Oktober 1975 / 40 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Abdul Hakim Perum Klasik 3 No 94 Kel. Tanjung Sari Kec. Medan Selayang
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 16 Agustus 2015
Pukul : 14.45 WIB
Bertempat di : R.S. Mitra Keluarga Prov. DKI Jakarta
Penyebab kematian : Sakit
Bukti kematian : Sertifikat Medis Penyebab Kematian dari Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi
DKI Jakarta tertanggal 16 Agustus 2015
Diketahui Oleh :
LURAH TANJUNG SARI Medan, 26 Agustus 2015
KECAMATAN MEDAN SELAYANG Pelapor
Drs. L I L I K
NIP. 19660604 199303 1 005 ZULKARNAIN HARAHAP
Kode : F – 2.15
Kecamatan : MEDAN AREA
Desa / Kelurahan : SEI RENGAS II Kode Wilayah :

NO.474.3/ / TS / VIII / 2015
Nama Lengkap : Diana hakim

Jenis Kelamin : Laki-laki.
NIK : 0250156101710001
Umur : Bagan siapi Api,21 Januari 1971/ 44 Tahun
Alamat : Jl. Gandhi No: 133-A Medan
Hubungan dengan : Anak kandung.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LAW HO

NIK : 1271106909450002
Tanggal Lahir / Umur : Bagan siapi-Api, 29 September 1945 / 70 Tahun
Agama : Budha
Alamat : Jl. Gandhi No: 133-A Medan
Hari : Rabu
Tanggal : 09 September 2015
Pukul : 08.30 WIB
Bertempat di : Jl. Gandhi No. 133 A Medan
Bukti kematian : Surat Keterangan dari Klinik GANDHI tertanggal 09 September 2015
Diketahui Oleh :
LURAH SEI RENGAS II Medan, 09 September 2015
KECAMATAN MEDAN AREA Pelapor
CHUSNUL FANANY SITORUS,S,STP

NIP. 19840721 200212 1 001 Diana hakim
Kode : F – 2.15

NO.474.3/ / SR-II / IX / 2015
Nama Lengkap : RAHMAT

NIK : 1271102502630001
Umur : Medan, 25 Pebruari 1969/ 46 Tahun
Alamat : Jl. Tembaga No: 1 G Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SYAMSURIAH

NIK : 1271105311440001
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 13 Nopember 1944 / 71 Tahun
Agama : Budha
Alamat : Jl. Tembaga No: 1G Medan
Hari : Kamis
Pukul : 20.20 WIB
Bertempat di : Rumah Sakit Methodist Medan
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit Methodist Medan
Tertanggal 10 September 2015
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 RAHMAT
Kode : F – 2.15

NO.474.3/ / SR-II / IX / 2015
Nama Lengkap : SYAFIR OMAR AZIZ

NIK : 1271100204900004
Umur : Medan, 02 April 1990/ 25 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Asia No: 224 Medan
Hubungan dengan : Cucu Kandung
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : USMAN AZIZ

NIK : 1271101806380005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 18 Juni 1938 / 77 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Asia No. 224 Medan
Hari : Kamis
Tanggal : 14 Mei 2015
Pukul : 19.00 WIB
Bertempat di : RSUD. Dr. Pirngadi Kota Medan
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari RSUD. Dr. PIRNGADI Kota Medan dengan
No. 1853/RSUDPM/Keu/SKM/At/2015 Tertanggal 10 September 2015
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 SYAFIR OMAR AZIZ
Kode : F – 2.15

NO.474.3/ / SR-II / X / 2015
Nama Lengkap : HERO TANKIONO

NIK : 1271101406640001
Umur : Medan, 14 Juni 1964/ 51 Tahun
Alamat : Jl. Logam No. 18 Medan
Hubungan dengan : Anak Kandung
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : MAKMUR TANKIONO

NIK : 1271100104350001
Tanggal Lahir / Umur : Tebing Tinggi, 01 April 1935 / 80 Tahun
Agama : Budha
Alamat : Jl. Logam No. 18 Medan
Hari : Rabu
Tanggal : 07 Oktober 2015
Pukul : 11.10 WIB
Bertempat di : Jl. Logam No. 18 Medan (Rumah)
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari dr. EFENDI Jl. Asia No. 97 - F Medan
Tertanggal 08 Oktober 2015
Diketahui Oleh :
LURAH SEI RENGAS II Medan, 09 Oktober 2015

NIP. 19840721 200212 1 001 HERO TANKIONO
Kode : F – 2.15

NO.474.3/ / SR-II / X / 2015
Nama Lengkap : LUNG JUNG PIAN

NIK : 1271103107690002
Umur : Medan, 31 Juli 1969/ 46 Tahun
Alamat : Jl. Bakaran Batu No. 17 D-45 Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : RUSDI PIAN

NIK : 1271100501410002
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 05 Januari 1941 / 74 Tahun
Agama : Budha
Alamat : Jl. Bakaran Batu No. 17 D-45 Medan
Hari : Rabu
Pukul : 18.15 WIB
Bertempat di : Murni Teguh Memorial Hospital Medan
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Murni Teguh Memorial Hospital Medan
Tertanggal 21 Oktober 2015
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 LUNG JUNG PIAN
Kode : F – 2.15

NO.474.3/ / SR-II / X / 2015
Nama Lengkap : YONGKI MAS KIANDY

NIK : 1271101405540003
Umur : Medan, 14 Mei 1954/ 61 Tahun
Alamat : Jl. Tembaga No. 5-A Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : JOE HOEI PIN

NIK : 1271106003610002
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 20 Maret 1961 / 54 Tahun
Agama : Budha
Hari : Minggu
Pukul : 11.01 WIB
Bertempat di : RS Omni Alam Sutera, Tangerang
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari Omni Hospitals di Tangerang dengan
No. 005/IGD/OKT/2015 Tertanggal 11 Oktober 2015
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 YONGKI MAS KIANDY
Kode : F – 2.15

NO.474.3/ / SR-II / X / 2015
Nama Lengkap : NABEILAH T BAHAJAJ

NIK : 1271106005730001
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sabarudin No. 2 A Medan
Hubungan dengan : Isteri
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SALIM CHALID AZIZ SH

NIK : 1271103003620001
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sabarudin No. 2 A Medan
Hari : Selasa
Pukul : 22.45 WIB
Bertempat di : RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN dengan
No. 2739/RSUDPM/Kue/SKM/DAHLIA/2015 Tertanggal 20 Oktober 2015
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 NABEILAH T BAHAJAJ
Kode : F – 2.15

NO.474.3/ / SR-II / XI / 2015
Nama Lengkap : JEFRI ANDERSON

NIK : 02.5015.010580.0003
Alamat : Jl. Thamrin No. 75 T Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SOPYAN

NIK : 02.5015.140332.0001
Agama : Budha
Alamat : Jl. Thamrin No. 75 T Medan

Hari : Minggu
Tanggal : 08 Nopember 2015
Pukul : 16.00 WIB
Bertempat di : Jl. Thamrin No. 75 T Medan (Rumah)
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari Dinas Kesehatan Kota Medan dengan
No. 752/PMK/XI/2015 Tertanggal 10 Nopember 2015
Diketahui Oleh :
LURAH SEI RENGAS II Medan, 10 Nopember 2015

NIP. 19840721 200212 1 001 JEFRI ANDERSON
Kode : F – 2.15

NO.474.3/ / SR-II / XI / 2015
Nama Lengkap : MING HUI

NIK : 02.5015.591173.0005
Umur : Medan, 19 Nopember 1973/ 42 Tahun
Alamat : Jl. Batu Bara No. 50 Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : ALI KOSASIH

NIK : 02.5015.211043.0001
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 21 Oktober 1943 / 72 Tahun
Agama : Budha
Alamat : Jl. Batu Bara No. 50 Medan

Hari : Jum’at
Pukul : 22.00 WIB
Bertempat di : Rumah Sakit COLUMBIA ASIA
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit Columbia Asia dengan
Tertanggal 06 Nopember 2015
Diketahui Oleh :
NIP. 19840721 200212 1 001 MING HUI
Kode : F – 2.15

NO.474.3/ / SR-II / XI / 2015
Nama Lengkap : HADI POSLO

NIK : 1271201911630001
Umur : Medan, 19 Nopember 1963/ 52 Tahun
Alamat : Jl. Gandhi No. 192 C Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TAN PING FUN

NIK : 1271206401660002
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 24 Januari 1966 / 49 Tahun
Agama : Budha
Alamat : Jl. Gandhi No. 192 C Medan

Hari : Minggu
Pukul : 20.47 WIB
Bertempat di : Rumah Sakit Murni Teguh
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit Murni Teguh dengan
No. 003/RM-MTMH/SKM/XI/2015 Tertanggal 01 Nopember 2015
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 HADI POSLO
Kode : F – 2.15

NO.471.12/ / SR-II / XI / 2015
Nama Lengkap : LENNY

NIK : 1271105204530002
Umur : Medan, 12 April 1953/ 62 Tahun
Pekerjaan : Lainnya
Alamat : Jl. Intan No. 71 A Medan
Hubungan dengan : Anak
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : NG A OU
NIK : 1271106110380001
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 21 Oktober 1938 / 77 Tahun
Agama : Budha
Alamat : Jl. Intan No. 71 A Medan

Hari : Selasa
Pukul : 20.15 WIB
Bertempat di : Rumah (Jl. Intan No. 71 A Medan)
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari Dinas Kesehatan Kota Medan dengan
No. 1025/PMK/XI/2015 Tertanggal 18 Nopember 2015
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 LENNY
Kode : F – 2.15

NO.471.12/ / SR-II / XII / 2015
Nama Lengkap : LINDA

NIK : 1271105404690003
Umur : Sibolga, 14 April 1969/ 46 Tahun
Alamat : Jl. Intan No. 37 Medan
Hubungan dengan : Istri
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : DAHMAN

NIK : 1271102209680003
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 22 September 1968 / 47 Tahun
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Intan No. 37 Medan
Hari : Senin
Pukul : 02.10 WIB
dengan No. 048/RM-MTMH/SKM/XI/2015 Tertanggal 23 Nopember 2015
Diketahui Oleh :
LURAH SEI RENGAS II Medan, 01 Desember 2015

NIP. 19840721 200212 1 001 LINDA
Kode : F – 2.15

NO.471.12/ / SR-II / XII / 2015
Nama Lengkap : HASIAN HARTONO NG

NIK : 12711000311520003
Umur : Tanjung Balai, 03 Nopember 1952/63 Tahun.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Alamat : Jl. Logam No. 22 A- 22 AA Medan
Hubungan dengan : Ayah.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : JANSEN NG

NIK : 1271100807790008
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 08 Juli 1979/36 Tahun
Alamat : Jl. Logam No: 22 A- 22 AA Medan
Hari : Jum,at
Tanggal : 04 Desember 2015
Pukul : 18.10 WIB
Bertempat di : Rumah Sakit Colombia Asia
Bukti Kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit Colombia tanggal, 04 Desember
2015.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 HASIAN HARTONO NG
Kode : F – 2.15

NO.471.12/ / SR-II / XII / 2015
Nama Lengkap : EDHIE HARTONO

NIK : 02.5015.080868.0001
Umur : Medan, 08 Agustus 1968 /47 Tahun.
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Batu Bara No. 34/60 Medan
Hubungan dengan : Ibu.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : CHRISTINE CHANDRA.

NIK : 02,5015.640935.0001
Jenis Kelamin : Perempuan.
Tanggal Lahir / Umur : P. Brandan, 24 September 1935/80 Tahun
Alamat : Jl. Batu Bara No: 34/60 Medan
Hari : Sabtu.
Pukul : 10.00 WIB
Bertempat di : Rumah
Bukti Kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Dokter JUNUS SALIM tanggal, 12 Desember
2015.
Diketahui Oleh :

EDHIE HARTONO
Kode : F – 2.15

NO.471.12/ / SR-II / XII / 2015
Nama Lengkap : NANI

NIK : 1271105210420003
Umur : Medan, 12 Oktober 1942 /73 Tahun.
Pekerjaan : Pedagang
Hubungan dengan : Adik
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : NINI

NIK : 1271106311370001
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 28 Nopember 1937/78 Tahun
Hari : Minggu
Pukul : 19.30 WIB
Bukti Kematian : Surat Keterangan Kematian dari Dinas Kesehatan Kota Medan
No. 1040/PMK/XII/2015 tertanggal 21 Desember 2015
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 NANI
Kode : F – 2.15

NO.471.12/ / SR-II / I / 2016
Nama Lengkap : YUSNAWATI PULUNGAN

NIK : 1271104605530001
Umur : P. Sidempuan, 06 Mei 1953 /62 Tahun.
Alamat : Jl. Timah 36 Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : AMIRULLAH HARAHAP

NIK : 1271103108480001
Tanggal Lahir / Umur : P. Sidempuan, 31 Agustus 1948/67 Tahun
Alamat : Jl. Timah 36 Medan
Hari : Rabu
Pukul : 03.00 WIB
Bukti Kematian : Surat pernyataan istrinya di atas materai 6000 rupiah tanggal
12 Januari 2016
Diketahui Oleh :
LURAH SEI RENGAS II Medan, 12 Januari 2016

NIP. 19840721 200212 1 001 YUSNAWATI PULUNGAN
Kode : F – 2.15

NO.471.12/ / SR-II / I / 2016
Nama Lengkap : FONG FOEI KIOE

NIK : 1271104708440001
Umur : Binjai, 07 Agustus 1944 /71 Tahun.
Alamat : Jl. Thamrin Baru No. 51 Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SUZOKO KESUMA

NIK : 1271100109470001
Tanggal Lahir / Umur : Binjai, 01 September 1947/67 Tahun

Hari : Sabtu
Tanggal : 09 Januari 2016
Pukul : 16.45 WIB
Bukti Kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Dr. Johannes Kesuma tertanggal
09 Januari 2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 FONG FOEI KIOE
Kode : F – 2.15

NO.471.12/ / SR-II / I / 2016
Nama Lengkap : TEE A KANG

NIK : 02.5015.271250.0007
Umur : Medan, 27 Desember 1950 /65 Tahun.
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Logam No. 11 G Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : CHEN A LAN

NIK : 02.501.450528.0002
Tanggal Lahir / Umur : Pancur Batu, 05 Mei 1928/87 Tahun
Alamat : Jl. Logam No. 11 G Medan
Hari : Jum’at
Pukul : 12.00 WIB
Bukti Kematian : Surat Keterangan Kematian dari Dinas Kesehatan Kota Medan
Dengan no. 1205/PMK/I/2016 tertanggal 25 Januari 2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 TEE A KANG
Kode : F – 2.15

NO.471.12/ / SR-II / II / 2016
Nama Lengkap : HASNAH

NIK : 1271106308730003
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Jl. Gandhi No. 63 AA/220 Medan
Hubungan dengan : Ibu
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : GAVALDO THANDI

NIK : 1271100202070001
Jenis Kelamin :Laki-laki.
Tanggal Lahir / Umur : Medan ,02 Februari 2007/8 Tahun
Alamat : Jl. Gandhi No. 63 AA/ 220 Medan
Hari : Rabu
Pukul : 17.25 WIB
Bertempat di : Rumah Sakit Columbia Asia
Bukti Kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit Columbia Asia
tertanggal 27 Januari 2016
Diketahui Oleh :
LURAH SEI RENGAS II Medan, 01 Februari 2016

NIP. 19840721 200212 1 001 HASNAH
Kode : F – 2.15

NO.471.12/ / SR-II / II / 2016
Nama Lengkap SRI TJAN

NIK : 1271105808540001
Alamat : Jl.Sabaruddin No. 17 E / 25 Medan
Hubungan dengan : Saudara Kandung.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TAN SOEI HIANG

NIK : 1271104703510001
Jenis Kelamin :Perempuan.
Tanggal Lahir / Umur : Medan ,07 Maret 1951./65 Tahun
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 17 E/25 Medan
Hari : Jum at.

Pukul : 18.00 WIB
Bertempat di : Rumah.
Bukti Kematian : Surat Keterangan Kematian Nomor:1230/PMK/I/2016
tanggal 01 Februari 2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 SRI TJAN
Kode : F – 2.15

NO.471.12/ / SR-II / II / 2016
Nama Lengkap :
NIK : 1271
Umur : Medan, 18 Agustus 1954 /62 Tahun
Pekerjaan : Kepala Lingkungan
Alamat : Jl.Sabaruddin No. 17 E / 25 Medan
Hubungan dengan : Saudara Kandung.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : RATNA SARIANA

NIK : 1271014610400001
Tanggal Lahir / Umur : Tanjung Balai ,06 Oktober 1940/76 Tahun
Alamat : Jl. Waja No. 36 Medan
Hari : Selasa
Tanggal : 02 Pebruari 2016
Pukul : 15.10 WIB
Bukti Kematian : Surat Keterangan Meninggal tanggal 02 Februari 2016
Diketahui Oleh :
LURAH SEI RENGAS II Medan, 02 Pebruari 2016
NIP. 19840721 200212 1 001 SRI TJAN
Kode : F – 2.15

NO.471.12/ / SR-II / II / 2016
Nama Lengkap : SUSY

NIK : 1271205106750002
Umur : Medan, 11 Juni 1975 /40 Tahun
Alamat : Jl. Madiosantoso No. 81-J Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : RATNA SARIANA

NIK : 1271014610400001
Tanggal Lahir / Umur : Tanjung Balai ,06 Oktober 1940/76 Tahun
Alamat : Jl. Waja No. 36 Medan
Hari : Selasa
Pukul : 15.10 WIB
Bukti Kematian : Surat Keterangan Meninggal tanggal 02 Februari 2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 SUSY
Kode : F – 2.15

NO.471.12/ / SR-II / II / 2016
Nama Lengkap : DARMIN

NIK : 1271100202700002
Umur : 46 Tahun
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : HERAWATI

NIK : 1271105412440002
Tanggal Lahir / Umur : Bagan Siapi-api, 14 Desember 1944/71 Tahun
Hari : Sabtu
Pukul : 07.20 WIB
Bukti Kematian : Surat Keterangan Kematian No. 169/PMK/II/2016 tertanggal 06 Pebruari 2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 DARMIN
Kode : F – 2.15

NO.471.12/ / SR-II / II / 2016
Nama Lengkap : KAM KAY BING

NIK : 1271151807440001
Umur : P. Berandan, 18 Juli 1944/ 71 Tahun
Alamat : Jl. B. Katamso Dalam No. 62-RR Kel. Aur Kec. Medan Maimun
Hubungan dengan : Keponakan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LINAH

NIK : 02.5015.641027.0001
Tanggal Lahir / Umur : Pangkalan Brandan, 24 Oktober 1927 / 88 Tahun
Agama : Katholik
Alamat : Jl. Besi No. 20-A Medan
Hari : Minggu
Pukul : 00.25 WIB
Bertempat di : Surabaya
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari RS Mitra Keluarga Surabaya
dengan No. 03/01/RSMKK/2016 Tertanggal 17 Januari 2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 KAM KAY BING
Kode : F – 2.15
NO.471.12/ / SR-II / III / 2016
Nama Lengkap : SUKMAWATI SUTANTO

NIK : 1271104106670001
Umur : Medan, 01 Juni 1967/ 49 Tahun
Alamat : Jl. Thamrin No. 87 Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : ELY SUTANTO

NIK : 1271104610410002
Tanggal Lahir / Umur : Tanjung Morawa, 06 Oktober 1941 / 74 Tahun
Agama : Budha
Alamat : Jl. Thamrin No. 87 Medan
Hari : Jum’at
Pukul :-
Bertempat di : Jakarta
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari RS Mitra Keluarga Surabaya
dengan No. 03/01/RSMKK/2016 Tertanggal 17 Januari 2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 KAM KAY BING
Kode : F – 2.15

NO.471.12/ / SR-II / III / 2016
Nama Lengkap : TAN MIE SIANG

NIK : 1271105812630001
Umur : Medan, 18 Desember 1963/ 52 Tahun
Alamat : Jl. Suasa No. 4-C Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TJOA CEK LIAN

NIK : 1271104612380001
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 06 Desember 1938 / 78 Tahun
Agama : Budha
Hari : Kamis
Tanggal : 03 Maret 2016
Pukul : 11.05
Bertempat di : Rumah Sakit Umum Deli
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal Dunia dari Rumah Sakit Umum Deli Medan
Tertanggal 03 Maret 2016
Diketahui Oleh :
LURAH SEI RENGAS II Medan, 08 Maret 2016

NIP. 19840721 200212 1 001 TAN MIE SIANG
Kode : F – 2.15

NO.471.12/ / SR-II / III / 2016
Nama Lengkap : LINAWATI SALIM

NIK : 3172065212660003
Umur : 50/ Tahun
Alamat : Jl.Pelepah Indah II LA 24/14
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LANY WATY

NIK : 3564/0004/019/KM/99
Tanggal Lahir / Umur : Padang, 15 Oktober 1925 / 90 Tahun
Agama : Katholik
Alamat : Jl. Asia No. 262-J/262-I Medan
Hari : Senin
Pukul :
Bertempat di :Di Rumah Jl.Pelepah Indah II LA 24/14 Kelapa Gading Barat
Bukti kematian : Surat Keterangan Medis Penyebab Kematian No: 56 dari Pemerintah Kota
Administrasi Jakarta Utara Suku Dinas Kesehatan.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 LINAWATI SALIM
Kode : F – 2.15

NO.471.12/ / SR-II / III / 2016
Nama Lengkap :
NIK : 3172065212660003
Umur : 50/ Tahun
Alamat : Jl.Pelepah Indah II LA 24/14
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LANY WATY

NIK : 3564/0004/019/KM/99
Tanggal Lahir / Umur : Padang, 15 Oktober 1925 / 90 Tahun
Agama : Katholik
Alamat : Jl. Asia No. 262-J/262-I Medan
Hari : Senin
Pukul :
Bertempat di :Di Rumah Jl.Pelepah Indah II LA 24/14 Kelapa Gading Barat
Bukti kematian : Surat Keterangan Medis Penyebab Kematian No: 56 dari Pemerintah Kota
Administrasi Jakarta Utara Suku Dinas Kesehatan.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 LINAWATI SALIM
Kode : F – 2.15

NO.471.12/ / SR-II / III / 2016
Nama Lengkap : SARTIKA ELY

NIK : 1271106109930003
Umur : 23/ Tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa.
Alamat : Jl.Thamrin Baru No: 26 Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : KWONG TJIN SIU

NIK : 1271104911640003
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 09 Nopember 1964 / 52 Tahun
Agama : Budha.
Hari : Jum at
Pukul : 08.30 Wib
Bertempat di :Di Rumah Sakit HORAS INSANI Pematang Siantar.
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian No: 10/RSHI-SKK/III/2016 Tanggal, 25 Maret 2016
Dari Rumah Sakit Insani Pematang Siantar.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 SARTIKA ELY
Kode : F – 2.15

NO.471.12/ / SR-II / IV / 2016
Nama Lengkap : SEJAN

NIK : 1271150706720001
Umur : 44 Tahun
Alamat : Jl. Brigjend Zein Hamid Gg. Baru Indah No. 22 Kel. Titi Kuning Kec. M. Johor
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : HANSA ABUDJANI

NIK : 1271100204370001
Tanggal Lahir / Umur : Bagan Siapi-api, 02 April 1937 / 79 Tahun
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Tembaga No. 1 C Medan
Hari : Kamis
Pukul : 10.45 Wib
Bertempat di : Di Rumah
Bukti kematian : Surat Keterangan dari Yayasan Rumah Duka & Rumah Abu Medan Murni
No. 600/MM/IV/16 tertanggal 02 April 2016
Diketahui Oleh :
LURAH SEI RENGAS II Medan, 12 April 2016

NIP. 19840721 200212 1 001 SEJAN
Kode : F – 2.15

NO.471.12/ / SR-II / IV / 2016
Nama Lengkap : DIANA

NIK : 1271105803860005
Umur : 30 Tahun
Alamat : Jl. Gandhi No. 130 Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : KOK A KAM

NIK : 02.5015.531241.0003
Agama : Budha.
Hari : Sabtu
Tanggal : 16 April 2016
Pukul : 11.05 Wib
Bertempat di : Di Rumah Sakit Umum Deli
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal Dunia dari Rumah Sakit Umum Deli
tertanggal 16 April 2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 DIANA
Kode : F – 2.15

NO.471.12/ / SR-II / V / 2016
Nama Lengkap : KWAN A KIOE

NIK : 02.5015.600252.0003
Umur : 64 Tahun
Alamat : Jl. Emas No. 7 E/6 G Medan
Hubungan dengan : Adik
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : KWAN KUI FUNG

NIK : 02.5015.550235.0001
Tanggal Lahir / Umur : P. Brandan, 15 Pebruari 1935 / 81 Tahun
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Emas No. 7 E/6 G Medan
Hari : Jum’at
Pukul : 08.20 Wib
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari Dinas Kesehatan Kota Medan
No. 270/PMK/IV/2016 tertanggal 29 April 2016
Diketahui Oleh :
LURAH SEI RENGAS II Medan, 02 Mei 2016

NIP. 19840721 200212 1 001 KWAN KUI FUNG


NO.471.12/ / SR-II / V / 2016
Nama Lengkap : KAU MING SHAY

NIK : 1271105004510002
Umur : 65 Tahun
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : OEY LIAM KOK

NIK : 1271103005430002
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 30 Mei 1943 / 72 Tahun
Agama : Budha.
Hari : Selasa
Pukul : 10.00 Wib
No. 286/PMK/V/2016 tertanggal 09 Mei 2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 KAU MING SHAY


NO.471.12/ / SR-II / V / 2016
Nama Lengkap : ARION T JIAWI

NIK : 1271102609640001
Umur : 52 Tahun
Alamat : Jl. Gandhi No. 160 D Medan
Hubungan dengan : Famili
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : RAINILDA

NIK : 1271106612310001
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Gandhi No. 160 D Medan
Hari : Kamis
Pukul : 18.40 Wib
No. 47/PMK/V/2016 tertanggal 20 Mei 2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 ARION T JIAWI


NO.471.12/ / SR-II / V / 2016

NIK : 1271106704850003
Umur : 31 Tahun
Alamat : Mangga Dua Ry Kmp. Agung Sedayu Blk B/4 Kel. Mangga Dua Selatan
Kec. Sawah Besar Kota Jakarta Pusat Prov. DKI Jakarta
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : FANDY UTOMO

NIK : 1271100205430001
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 02 Mei 1943 / 73 Tahun
Agama : Budha
Alamat : Jl. Gandhi No. 212-238 Medan
Hari : Minggu
Pukul : 07.25 Wib
Bertempat di : Di Rumah Sakit
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Columbia Asia tertanggal 22 Mei 2016
Diketahui Oleh :
NIP. 19840721 200212 1 001 LINDA


NO.471.12/ / SR-II / VI / 2016
Nama Lengkap : NG TIONG HUN

NIK : 02.5015.220452.0002
Umur : 64 Tahun
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 23-C/31-C Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TAN POH ENG

NIK : 02.5015.560329.0002
Tanggal Lahir / Umur : Pauneng, 16 Maret 1929 / 87 Tahun
Agama : Budha
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 23-C/31-C Medan
Hari : Senin
Tanggal : 13 Juni 2016
Pukul : 00.30 Wib
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal Dunia No. 13/SKD/KPR/RSAM/VI/2016
dari Rumah Sakit Advent Medan tertanggal 13 Juni 2016
Diketahui Oleh :
LURAH SEI RENGAS II Medan, 13 Juni 2016

NIP. 19840721 200212 1 001 NG TIONG HUN

NO.471.12/ / SR-II / VI / 2016
Nama Lengkap : SEJAN

NIK : 1271150706720001
Umur : 44 Tahun
Alamat : Jl. Brigjend Zein Hamid Gg. Baru Indah No. 22 Medan
Hubungan dengan : Famili
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TIANG KIM IN

NIK : 1271105306570003
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 13 Juni 1957/ 59
Agama : Budha
Alamat : Jl. Gandhi No. 207-F Medan
Hari : Sabtu
Pukul : 14.30 Wib
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari RS Columbia Asia tertanggal 25 Juni 2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 SEJAN

NO.471.12/ / SR-II / VII / 2016
Nama Lengkap : ENG TENG SENG

NIK : 1271102801540001
Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Suasa No. 20 – E - 16 Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : JAP SIEUW TJOE

NIK : 1271104409310002
Tanggal Lahir / Umur : Brastagi, 04 September 1931/ 84 Tahun
Agama : Budha
Alamat : Jl. Suasa No. 20 – E - 16 Medan
Hari : Minggu
Tanggal : 03 Juli 2016
Pukul : 10.00 Wib
No. 1266/PMK/VII/2016
Diketahui Oleh :
LURAH SEI RENGAS II Medan, 13 Juli 2016

NIP. 19840721 200212 1 001 NG TENG SENG

NO.471.12/ / SR-II / VII / 2016
Nama Lengkap : ZURAIDA HAFNI

NIK : 1271106104480003
Umur : 68 Tahun
Alamat : Jl. Intan No. 2 AA Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SUHAIMI NASUTION

NIK : 1271103107460001
Tanggal Lahir / Umur : P. Brandan, 31 Juli 1948/ 68 Tahun
Agama : Islam
Hari : Sabtu
Pukul : 09.30 Wib
Bukti kematian :-
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 ZURAIDA HAFNI


NO.471.12/ / SR-II / VII / 2016
Nama Lengkap : SUHARTI.

Jenis Kelamin : Perempuan. Medan, 21 Juli 2016
Ag. No. ____________________
NIK : 1271104112580001
Fotocopy ini sesuai dengan aslinya
Umur : 58 Tahun Lurah Sei Rengas II
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga. Kecamatan Medan Area
Alamat : Jl. Kuningan No. 4 Medan
Hubungan dengan : Istri.
Yang mati CHUSNUL FANANY SITORUS, S.STP
NIP. 19840721 200212 1 001
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LIM HOA TEK

NIK : 1271101501490001
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 15 Januari 1949/67 Tahun
Agama : Budha
Alamat : Jl. Kuningan No. 4 Medan
Hari : Selasa
Pukul : 05.30 Wib
No. 1150/PMK/VII/2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 SUHARTI


NO.471.12/ / SR-II / VII / 2016
Nama Lengkap : LILYS SALIM.

NIK : 1271106212580005.
Umur : 58 Tahun
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : RUSMIN SULONG

NIK : 1271103112540019
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 31 Desember 1954/ 62 Tahun
Agama : Budha
Hari : Senin
Pukul : 04.05 Wib
Bertempat di : Rumah Sakit MURNI TEGUH.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit Murni Teguh
No: 067/RM-MTMH/SKM/VII/2016, Tanggal, 25 Juli 2016.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 LILYS SALIM


NO.471.12/ / SR-II / VIII / 2016
Nama Lengkap : GO TJOEI LIAN

NIK : 1271106501450001
Umur : 71 Tahun
Alamat : Jl. Emas No. 5 F Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : WIDJAJA

NIK : 1271101503400001
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 15 Maret 1940/ 76 Tahun
Agama : Budha
Alamat : Jl. Emas No. 5 F Medan
Hari : Kamis
Pukul : 05.00 Wib
Bukti kematian : Surat Pernyataan tanggal, 05 Agustus 2016.
Diketahui Oleh :
LURAH SEI RENGAS II Medan, 05 Agustus 2016

NIP. 19840721 200212 1 001 GO TJOEI LIAN


NO.471.12/ / SR-II / VIII / 2016
Nama Lengkap : TJOA CEK LIAN

NIK : 1271104612380001
Umur : 78 Tahun
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TAN HONG
NIK : 1271101011300001
Tanggal Lahir / Umur : Labuhan Deli, 10 Nopember 1930/ 85 Tahun
Agama : Budha
Hari : Sabtu
Pukul : 09.00 Wib
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian No. 500/PMK/VIII/2016 dari Dinas Kesehatan
Kota Medan tertanggal 15 Agustus 2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 TJOA CEK LIAN


NO.471.2/ / SR-II / X / 2016
Nama Lengkap : NURSALIM SATYA DJAJA

NIK : 1271101110660002
Umur : 50 Tahun
Alamat : Jl. Asia No. 169 C Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SIAUW MEI JUNG

NIK : 1271105801350001
Tanggal Lahir / Umur : Sabang, 18 Januari 1935/ 81 Tahun
Agama : Budha
Alamat : Jl. Asia No. 169 C Medan
Hari : Sabtu
Pukul : 02.10 Wib
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian No. 1133/PMK/X/2016 dari Dinas Kesehatan
Kota Medan tertanggal 10 Oktober 2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 NURSALIM SATYA DJAJA


NO.471.2/ / SR-II / X / 2016
Nama Lengkap : ERNIE

NIK : 02.5015.711221.0005
Umur : 69 Tahun
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : FATIMA ANNY

NIK : 02.5015.711221.0005
Tanggal Lahir / Umur : Langsa, 31 Desember 1921/ 94 Tahun
Agama : Budha
Hari : Senin
Pukul : 08.15 Wib
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian No. 1055/PMK/X/2016 dari Dinas Kesehatan
Kota Medan tertanggal 19 Oktober 2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 ERNIE


NO.471.2/ / SR-II / X / 2016
Nama Lengkap : APPOLO EDENATA

NIK : 1271101010510005
Umur : 65 Tahun
Alamat : Jl. Bakaran Batu No. 1 E/13 Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : GENAWATI EDENATA

NIK : 1271105312320001
Tanggal Lahir / Umur : Kisaran, 13 Desember 1932/ 84 Tahun
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Bakaran Batu No. 1 E/ 13 Medan
Hari : Jum’at
Pukul : 07.30 Wib
Bukti kematian : Surat Keterangan No. 140/RUMSOS/GMIGLORIA/16
Dari Gereja Methodist Indonesia Jemaat Gloria Medan tanggal 21 Oktober 2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 APPOLO EDENATA


NO.471.2/ / SR-II / X / 2016
Nama Lengkap : WISWA NADEN

NIK : 1271102512850005
Umur : 31 Tahun
Alamat : Jl. Amplas No. 5 HH Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : KOLAIWENI

NIK : 1271107006620005
Tanggal Lahir / Umur : Binjai, 30 Juni 1962/ 54 Tahun
Agama : Hindu
Alamat : Jl. Amplas No. 5 HH Medan
Hari : Selasa
Pukul : 15.15 Wib
Bukti kematian : Surat Keterangan dari Rumah Sakit Umum Deli Medan
tanggal 25 Oktober 2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 WISWA NADEN


NO.471.2/ / SR-II / XI / 2016
Nama Lengkap : TANG A NJAN

NIK : 02.5015.270927.0001
Umur : 89 Tahun
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : NG KUI KIE

NIK : 02.5015.630330.0001
Tanggal Lahir / Umur : Sei Buluh, 23 Maret 1930/ 86 Tahun
Agama : Budha
Hari : Minggu
Pukul : 14.22 Wib
No. 1046/PMK/XI/2016 tanggal 16 Nopember 2016
Diketahui Oleh :
NIP. 19840721 200212 1 001 TANG A NJAN


NO.471.2/ / SR-II / XI / 2016
Nama Lengkap : KIM SUN

NIK : 1271102007740006
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Alamat : Jl. Besi No. 8 Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : NG TEK TEN

NIK : 1271101502340002
Tanggal Lahir / Umur : P.Brandan, 15 Pebruari 1934/ 82 Tahun
Agama : Budha
Hari : Rabu
Pukul : 03.32 Wib
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari Rumah Sakit Columbia Asia
tanggal 16 Nopember 2016
Diketahui Oleh :

KIM SUN
NIP. 19840721 200212 1 001


NO.471.2/ / SR-II / XI / 2016
Nama Lengkap : SAID MUNASAR

NIK : 1271100707600003
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Wiraswsta
Alamat : Jl. Intan No 61 L – 26 Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : HJ RUGAYAH BINTI ALI ZUBAIDI

NIK : 1271107112380035
Tanggal Lahir / Umur : Jatiwangi,31 Desember 1938 / 85 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Intan No 61 L - 26 Medan
Hari : Minggu
Pukul : 05.30 Wib
Bertempat di : Rumah Sakit
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari Rumah Sakit di Penang Malaysia
tanggal 30 Oktober 2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 SAID MUNASAR

NO.471.2/ / SR-II / XI / 2016
Nama Lengkap : MAK WENG ON

NIK : 1271101301630001
Umur : 53 Tahun
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : NG KEN ZE

NIK : 1271106207340001
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 22 Juli 1934/ 82 Tahun
Agama : Budha
Hari : Selasa.
Pukul : 17.45 Wib
Nomor: 1241/PMK/XI/2016, tanggal 24 Nopember 2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 MAK WENG ON


NO.471.2/ / SR-II / XI / 2016
Nama Lengkap : WIYONO

NIK : 1271101907730002
Umur : 43 Tahun
Alamat : Jl. Sabarudin No. 11-AD Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SAFRUDDIN

NIK : 1271101303370001
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 13 Maret 1937/ 79 Tahun
Agama : Budha
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 11-AD Medan
Hari : Sabtu
Pukul : 23.00 Wib
Nomor: 1248/PMK/XI/2016, tanggal 22 Nopember 2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 WIYONO


NO.471.2/ / SR-II / XII / 2016
Nama Lengkap : NG WIE KONG

NIK : 1271101604520001
Umur : 64 Tahun
Pekerjaan : Lainnya..
Alamat : Jl. Waja No.8 Medan
Hubungan dengan : Kemanakan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : NG TEK TEN

NIK : 1271101502340002
Tanggal Lahir / Umur : P.Branda, 15 Pebruari 1934/ 82 Tahun
Agama : Budha
Hari : Rabu
Pukul : 03.32 Wib
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari Rumah Sakit Columbia Asia
, tanggal 16 Nopember 2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 NG WIE KONG


NO.471.2/ / SR-II / XII / 2016

Nama Lengkap : DAVID
NIK : 1271102502910002
Umur : 25 Tahun
Hubungan dengan : Cucu
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LINA

NIK : 1271105008430003
Tanggal Lahir / Umur : Stabat, 10 Agustus 1943/ 73 Tahun
Agama : Budha
Hari : Kamis
Pukul : 14.00 Wib
Bertempat di : Rumah Sakit Methodist
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit Methodist
tanggal 24 Nopember 2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 DAVID


NO.471.2/ / SR-II / XII / 2016
Nama Lengkap : GOTINI VRAWATI SE

NIK : 1271104905690002
Umur : 47 Tahun
Alamat : Jl. Batubara No. 1/66 Medan
Hubungan dengan : Anak Kandung.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SOEYONO

NIK : 1271101512380002
Tanggal Lahir / Umur : Medan,15 Desember 1938/ 78 Tahun
Agama : Budha
Alamat : Jl. Batubara No. 1/66 Medan
Hari : Senin
Pukul : 21.40 Wib
Bertempat di : Rumah Sakit Martha Friska Multatuli
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit Martha Friska Multatuli
No:454/SKM/MFM/XII/2016 tanggal 05 Desember 2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 GOTINI VRAWATI SE


NO.471.2/ / SR-II / XII / 2016
Nama Lengkap : KWAN JO KIAM

NIK : 1271101010310001
Umur : 85 Tahun
Alamat : Jl. Asia Baru No. 53 Medan
Hubungan dengan : Suami.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : NURAINI

NIK : 1271105106320001
Tanggal Lahir / Umur : P.Siantar,11 Juni 1932/ 84 Tahun
Agama : Budha
Hari : Selasa.
Tanggal : 20 Desember 2016v
Pukul : 16.32 Wib
Bertempat di : Rumah nya sendiri
Penyebab kematian : Kompilikasi bermacam penyakit khoronis
Bukti kematian : Surat Keterangan orang Meninggal dunia dari Dr.Adi Kesuma
tanggal 21 Desember 2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 KWAN JO KIAM


NO.471.2/ / SR-II / XII / 2016
Nama Lengkap : TJOE GUEK POH

NIK : 1271105302520001
Umur : 64 Tahun
Alamat : Jl. Logam No. 2 F Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : NG KEI TJI

NIK : 1271102705500001
Tanggal Lahir / Umur : Balige, 27 Mei 1950/ 68 Tahun
Agama : Budha
Alamat : Jl. Logam No. 2 F Medan
Hari : Rabu
Pukul : 04.00 Wib
tanggal 28 Desember 2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 NG KEI TJI


NO.471.2/ / SR-II / I / 2017
Nama Lengkap : RISKA JANUTA SIREGAR

NIK : 1271106001860004
Umur : 30 Tahun
Alamat : Jl. Timah No. 34-B Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : MARIATI

NIK : 1271105304510002
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 13 April 1951/ 65 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Timah No. 34-B Medan
Hari : MInggu
Pukul : 01.45 Wib
Bukti kematian : Surat pernyataan anaknya di atas materai 6000 rupiah tanggal 03 Januari 2017
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 RISKA JANUTA SIREGAR


NO.471.2/ / SR-II / I / 2017
Nama Lengkap : CHAIRUL BARIYAH.SH

NIK : 02.5015.570765.0001
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : PNS.
Alamat : Jl. INTAN No. 2 AA Medan
Hubungan dengan : Adik Kandung.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : Dra.Hj. Chairina Roesli

NIK : 20.5015.450758.0001
Tanggal Lahir / Umur : P.Brandan05 Juli 1958/ 54 Tahun
Agama : Islam
Hari : MInggu
Pukul : 08.30 Wib
Bukti kematian :-
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 CHAIRUL BARIYAH.SH
Kode : F – 2.15

NO.471.2/ / SR-II / I / 2017
Nama Lengkap : NONI ANDRIANI

NIK : 1271106310740004
Umur : 43 Tahun
Alamat : Jl. Emas No. 6 KK Medan
Hubungan dengan : Ibu Kandung.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : RUSNAINI

NIK : 1271106912950003
Agama : Islam
Alamat : Jl. Emas No. 6 KK Medan
Hari : Senin
Pukul : 00.11 Wib
Bertempat di : Rumah Sakit Umum Permata Bunda
Bukti kematian : Surat Kematian dari Rumah Sakit Umum Permata Bunda No. SK0017/I/2017
Tertanggal 16 Januari 2017
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 NONI ANDRIANI
Kode : F – 2.15

NO.471.2/ / SR-II / I / 2017
Nama Lengkap : VIVIAN WIJANARKO

NIK : 1271107112930008
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Lainnya
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : U LE TING

NIK : 1271104102420002
Tanggal Lahir / Umur : Perempuan, 27 September 1943/ 74 Tahun
Agama : Budha
Hari : Kamis
Pukul : 04.50 Wib
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit Columbia Asia
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 VIVIAN WIJANARKO
Kode : F – 2.15
Desa / Kelurahan : SEI RENGAS II Kode Wilaya
________________________________________________________________________

NO.471.2/ / SR-II / II / 2017
Nama Lengkap : DEWI MULIA

NIK : 1271105901620002
Umur : 55 Tahun
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 17 F Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : PANG SIN TJOEI

NIK : 1271101403480004
Tanggal Lahir / Umur : Nias, 14 Maret 1948/ 69 Tahun
Agama : Budha
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 17 F Medan
Hari : Rabu
Pukul : 23.38 Wib
Diketahui Oleh :
NIP. 19840721 200212 1 001 VIVIAN WIJANARKO
Kode : F – 2.15
Desa / Kelurahan : SEI RENGAS II Kode Wilaya
________________________________________________________________________

NO.471.2/ / SR-II / II / 2017
Nama Lengkap : LIAUW AI LIEN

NIK : 1271105906660001
Umur : 51 Tahun
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 29-E /21-E Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : KOK WENG KONG

NIK : 1271102005560003
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 22 September 1956/ 60 Tahun
Agama : Budha
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 29-E /21-E Medan
Hari : Rabu
Pukul : 01.25 Wib
Dengan No. 001/RM-MTMH/SKM/II/2017 Tertanggal 01 Pebruari 2017
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 LIAUW AI LIEN
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________

NO.472.12/ / SR-II / II / 2017
Nama Lengkap : HASAN AGUNG PERSADA

NIK : 1271100805580001
Umur : 594 Tahun
Alamat : Jl. Batu No. 8-A Kel. Sei Rengas Permata Kec. Medan Area
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SIM LAK MUI

NIK : 1271104804260001
Tanggal Lahir / Umur : Tebing Tinggi, 08 April 1926/ 90 Tahun
Agama : Budha
Alamat : Jl. Asia No. 113-F Medan
Hari : Rabu
Pukul : 19.35 Wib
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit Martha Friska Multatuli
Dengan No. 565/SKM/MFM/II/2017 Tertanggal 16 Pebruari 2017
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 HASAN AGUNG PERSADA
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________

NO.472.12/ / SR-II / II / 2017
Nama Lengkap : CHIANG HIAP LIONG

NIK : 1271100609620001
Umur : 55 Tahun
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 1 E Medan
Hubungan dengan : Adik Kandung
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : CHIANG JAP SUN

NIK : 1271100210550002
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 02 Oktober 1955/ 62 Tahun
Agama : Budha
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 1 E Medan
Hari : Rabu
Pukul : 01.58 Wib
No. 066/RM-MTMH/SKM/II/2017 Tertanggal 22 Pebruari 2017
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 CHIANG HIAP LIONG
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / III / 2017
Nama Lengkap : NG MUN TJHIOK

NIK : 1271101811510001
Umur : 66 Tahun
Alamat : Jl. Asia No. 147 M/169 M Medan
Hubungan dengan : Famili lain.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : MERRY NG

NIK : 1271105704490001
Tanggal Lahir / Umur : Langsa, 17 April 1949/ 68 Tahun
Agama : Budha
Alamat : Jl. Asia No. 147 M/169 M Medan
Hari : Rabu
Pukul : 13.12 Wib
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit umum Deli
Tertanggal 15 Maret 2017
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 MERRY NG
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________

NO.472.12/ / SR-II / III / 2017
Nama Lengkap : LICE FUNG KIAUW

NIK : 12711006609510002
Umur : 66 Tahun
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 51 B Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : MARIANUS CHANDRA

NIK : 1271102912460001
Agama : Kristen.
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 51 B Medan
Hari : Kamis
Pukul : 19.55 Wib
Bertempat di : Rumah Sakit Murni Teguh.
No:086/RM-MTMH/SKM/III/2017 tanggal 30 Maret 2017
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 LICE FUNG KIAUW
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________

NO.472.12/ / SR-II / IV / 2017
Nama Lengkap : HARYANTO TONO.

NIK : 1271102712720005.
Umur : 44 Tahun.
Alamat : Jl. Besi No. 28 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : STEWARD.

NIK : 1271100807000009.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 08 Juli 2000/ 17 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Jum’at.
Tanggal : 31 Maret 2017.
Pukul : 18.10 Wib.
Bertempat di : Rumah Sakit Umum Deli.
Penyebab kematian : Sakit.
tertanggal 31 Maret 2017
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 HARYANTO TONO
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________

NO.472.12/ / SR-II / IV / 2017
Nama Lengkap :Herman Sutinah

NIK : 1271101702880004
Umur : 29 Tahun.
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 11 B Medan.
Hubungan dengan : Famili Lain.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : ASMY ALIMAH

NIK : 1271105506480007
Tanggal Lahir / Umur : Belawan,, 15 Juni 1948/ 69 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Jum’at.
Tanggal : 07 April 2017.
Pukul : 12.35 Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal Dunia dari Rumah Sakit Martha Friska Mulatatuli
No: 634/SKM/MFM/IV/2017,tertanggal 07 April 2017
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 HARYANTO TONO
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________

NO.472.12/ / SR-II / V / 2017
Nama Lengkap :TAN SENG TJIAT

NIK : 1271100407650002
Umur : 52 Tahun.
Alamat : Jl. Kuningan No. 1 F Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : HIE HOK PIN.
NIK : 12711004603280001
Tanggal Lahir / Umur : Titi Papan, 06 Maret 1928/ 89 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Kuningan No. 1 F Medan.
Hari : Rabu
Pukul : 06.00 Wib.
Bertempat di : Rumah Jl. Kuningan No. 1 F Medan
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal Dunia dari dr.PETER WINARTO WONG
Jl. Timah Putih No. 1 Sukaramai
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 TAN SENG TJIAT
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________

NO.472.12/ / SR-II / V / 2017
Nama Lengkap : WAMIA

NIK : 1271106005670001
Umur : 50 Tahun.
Alamat : Jl. Thamrin Baru No 88 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : WANOER

NIK : 1271101703360001
Tanggal Lahir / Umur : Banda Aceh,17 Maret 1936/ 81 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Minggu
Tanggal : 14 Mei 2017.
Pukul : 21.25 Wib.
Bertempat di : Rumah Sakit Penang Adventist
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal Dunia dari Penang Adventist Hospital
Penang Malaysia.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 WAMIA
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________

NO.472.12/ / SR-II / VI / 2017
Nama Lengkap : WILSON.

NIK : 1271100107840003
Umur : 33 Tahun.
Alamat : Jl. Intan No 71 A Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : HARWIN

NIK : 1271101104540001
Tanggal Lahir / Umur : Medan,11 April 1954/ 63 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Intan No 71 Medan.
Hari : Senin
Tanggal : 05 Juni 2017.
Pukul : 18.14 Wib.
Bertempat di : Rumah Sakit SILOAM DHIRGA SURYA
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal Dunia dari Rumah Sakit SILOAM DHIRGA SURYA
Nomor Kematian: 104/SHMD-SKK/VI/2017 tanggal, 05 Juni 2017.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 WILSON
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________

NO.472.12/ / SR-II / VI / 2017
Nama Lengkap : HERMAN SUTINAH.

NIK : 1271101702660004.
Umur : 51 Tahun.
Hubungan dengan : Keponakan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : ASMY ALIMAH.

NIK : 1271105508480007.
Tanggal Lahir / Umur : Belawan, 15 Juni 1948/ 68 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Jum’at
Pukul : 12.35 Wib.
Bertempat di : RSU Martha Friska Multatuli.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari RSU Martha Friska Multatuli.
No. : 634/SKM/MFM/IV/2017 tanggal 07 April 2017.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 HERMAN SUTINAH
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________

NO.472.12/ / SR-II / VI / 2017
Nama Lengkap : DJAMIN UNTUNG.

NIK : 1271101712640001.
Umur : 52 Tahun.
Alamat : Jl. Asia No. 97-N Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : FENNY USIN.

NIK : 1271105103670002.
Tanggal Lahir / Umur : Aek Kanopan, 11 Maret 1967/ 50 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Asia No. 97-N Medan.
Hari : Kamis.
Pukul : 20.47 Wib.
Bertempat di : Murni Teguh Memorial Hospital.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Murni Teguh Memorial Hospital.
No. : 030/RM-MTMH/SKM/VI/2017 tanggal 15 Juni 2017.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 DJAMIN UNTUNG
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________

NO.472.12/ / SR-II / VII / 2017
Nama Lengkap : MULYATI.

NIK : 1271106001540001.
Umur : 62 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : AMEN.

NIK : 1271101701470001.
Jenis Kelamin : Laki-Laki.
Tanggal Lahir / Umur : Lhokseumawe,17 Januari 1947/ 70 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Kamis.
Tanggal : 29 Juli 2017.
Pukul : 16.20 Wib.
Bertempat di : Rumah Sakit Methodist.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit Methodist.
Tanggal 29 Juni 2017 yang ditanda tangani dr HENDRY.
Diketahui Oleh :
LURAH SEI RENGAS II Medan,05 Juli 2017
NIP. 19840721 200212 1 001 MULYATI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________

NO.472.12/ / SR-II / VII / 2017
Nama Lengkap : KWANG KIM YEN.

NIK : 1271105808580001.
Umur : 59 Tahun.
Alamat : Jl. Gandhi No. 110-128 Medan.
Hubungan dengan : Orangtua.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : KWANG BIE TJIN.

NIK : 1271106108320001.
Tanggal Lahir / Umur : Deli Tua, 21 Agustus 1932/ 85 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Gandhi No. 110-128 Medan.
Hari : Rabu.
Pukul : - Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal Dunia dari Dokter Junus Salim.
Tanggal 28 Juni 2017 yang ditanda tangani dr Junus Salim.
Diketahui Oleh :

KWANG KIM YEN
NIP. 19840721 200212 1 001
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________

NO.472.12/ / SR-II / VII / 2017
Nama Lengkap : S U R Y O.
NIK : 1271102710660002.
Umur : 51 Tahun.
Alamat : Jl. Thamrin Baru No. 11 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : OEI AI KHIAW.

NIK : 1271104512380001.
Tanggal Lahir / Umur : Tanjung Balai, 05 Desember 1938/ 79 Tahun.
Agama : Kristen.
Hari : Kamis.
Pukul : 09.20 Wib.
Bertempat di : Penang, Malaysia.
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari Konsul Jendral Republik Indonesia di Penang.
No. 01973/KONS/VII/2017 Tanggal 13 Juli 2017.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 SURYO
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________

NO.472.12/ / SR-II / VII / 2017
Nama Lengkap : MAK TJIAW JENG.

NIK : 1271104609450001
Umur : 72 Tahun.
Alamat : Jl. Asia Baru No. 51 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : AZIZ

NIK : 1271102001420001
Jenis Kelamin : Laki – laki.
Tanggal Lahir / Umur : Kwala Simpang, 20 Januari 1942/ 75 Tahun.
Agama : Budha
Hari : Jumat
Pukul : 14.30 Wib.
Bertempat di : Rumah Jl. Asia Baru No.51 Medan
Bukti kematian : Surat Keterangan dari Gereja Methodist Indonesia Jemaat Gloria Medan
No: 222/RUMSOS/GMIGLORIA/17, tanggal, 21 Juli 2017.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 MAK TJIAW JENG
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________

NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2017
Nama Lengkap : IIN LISTIA WIRAHADY

NIK : 1271106402550003
Umur : 62 Tahun.
Alamat : Jl. Batu Bara No. 1 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : DARWIS SALIM

NIK : 1271101907540001
Jenis Kelamin : Laki – laki.
Tanggal Lahir / Umur : Siborong Borong, 19 Juli 1954/ 63 Tahun.
Agama : Budha
Alamat : Jl. Batu Bara No. 1 Medan.
Hari : Rabu
Pukul : 12.42 Wib.
Bertempat di : Rumah Jl. Batu Bara No.1 Medan
Bukti kematian : Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan Kota Medan
No: 92/PMK/VII/2017, tanggal, 29 Juli 2017.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 IIN LISTIA WIRAHADY
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2017
Nama Lengkap : ERWIN LIM.

NIK : 1271101907580001.
Umur : 59 Tahun.
Alamat : Jl. Waja No. 6 Medan.
Hubungan dengan : Anak.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LIOE TED FOEN.

NIK : 1271105007350001.
Tanggal Lahir / Umur : Langsa, 10 Juli 1935/ 82 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Sabtu
Tanggal : 05 Agustus 2017.
Pukul : 12.37 Wib.
Bertempat di : Rumah Sakit Umum Deli Medan.
tanggal, 05 Agustus 2017.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 ERWIN LIM
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________

NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2017

Nama Lengkap : LIM KIAN HOAT
NIK : 1271102901620001
Umur : 55 Tahun.
Alamat : Jl. Logam No. 11 B Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LIM TJOE GIOK.

NIK : 1271104302330001
Tanggal Lahir / Umur : Tiongkok, 03 Februari 1933/ 84 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Sabtu
Pukul : 20.50 Wib.
Bertempat di : Rumah Jl.Logam No 11 B Medan
Nomor:383/PMK/VIII/2017,tanggal, 08 Agustus 2017.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 LIM KIAN HOAT
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________

NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2017
Nama Lengkap : JELLY.

NIK : 1271106408870004.
Umur : 32 Tahun.
Alamat : Jl. Pasar Ramai No. 12 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TJOA TEK SIONG.

NIK : 1271101502570006.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 15 Pebruari 1957/ 60 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Kamis
Pukul : 00.10 Wib.
Bertempat di : Rumah Jl. Pasar Ramai No. 12 Medan
Bukti kematian : Surat Pernyataan dari Sdri. Jelly di atas kertas bermaterai 6000 rupiah
Tertanggal 11 Agustus 2017.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 JELLY
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________

NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2017
Nama Lengkap : PINAWATY.

NIK : 02.5015.440463.0002.
Umur : 54 Tahun.
Alamat : Jl. Asia No. 266 D/260 D Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TOK A LANG.

NIK : 02.5015.501029.0004
Tanggal Lahir / Umur : L.Pakam, 10 Oktober 1929/ 88 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Asia No. 266 D/260 D Medan.
Hari : Jumat
Pukul : 08.45 Wib.
Bertempat di : Rumah Jl. Asia No. 266 D/260 D Medan
Bukti kematian : Surat Ketrangan Kematian dari Dinas Kesehatan Kota Medan
Nomor:397/PMK/VIII/2017,Tertanggal 12
Agustus 2017.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 PINAWATY
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________

NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2017
Nama Lengkap : YONG SAW YONG.

NIK : 02.5015.660160.0002.
Umur : 57 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TJONG SOEI HIONG.
NIK : 02.5015.650935.0001
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 25 September 1935/ 81 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Minggu
Pukul : 17.18 Wib.
Bertempat di : RSU Royal Prima Medan
Bukti kematian : Surat Ketrangan Meninggal dari RSU Royal Prima Medan
Nomor: 029/SKM/RSRP/VII/2017 Tertanggal 06 Agustus 2017
Agustus 2017.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 YONG SAW YONG
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________

NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2017
Nama Lengkap : KARTINA.

NIK : 1271106702450001.
Umur : 72 Tahun.
Alamat : Jl. Batu Bara No. 44-18 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : ARIFIN JUSUF.

NIK : 1271101605390002
Tanggal Lahir / Umur : P. Siantar, 16 Mei 1939/ 77 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Batu Bara No. 44-18 Medan.
Hari : Jum’at
Pukul : 13.50 Wib.
Bertempat di : RS Columbia Asia.
Bukti kematian : Surat Ketrangan Meninggal dari RS Columbia Asia
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 KARTINA
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________

NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2017
Nama Lengkap : ALICIUS HENDRA.

NIK : 02.5015.081269.0001.
Umur : 48 Tahun.
Pekerjaan : Pegawai Swasta.
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 48 E Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : GO TJENG LIAN.

NIK : 02.5015.560327.0001
Tanggal Lahir / Umur : Banda Aceh/Kuta Raja, 16 Maret 1927/ 90 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 48 E Medan.
Hari : Rabu.
Pukul : 21.20 Wib.
Bertempat di : RSU Royal Prima.
Bukti kematian : Surat Ketrangan Meninggal dari RSU Royal Prima No. 021/SKM/RSRP/VIII/2017
Tertanggal 19 Agustus 2017.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 ALICIUS HENDRA
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2017
Nama Lengkap : LIC SIOC CHIE

NIK : 3173026305520002
Umur : 65 Tahun.
Alamat : Jl. Intan No. 19-27 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TJENG SHI KHIONG

NIK : 3173022602450001
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 26 Februari 1945/ 72 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Intan No. 19- 27 Medan.
Hari : Kamis
Pukul : 06.04 PM
Bertempat di : Gleneagles Hospital (Malaysia)
Penyebab kematian : PNEUMONIA
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari Konsulat Jenderal Republik Indonesia(Penang)
No: 02466/KONS/VIII/2017, Tertanggal 25 Agustus 2017.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 LIC SIOC CHIE
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2017
Nama Lengkap : dr.Galdy Wafie

NIK : 1271100102920002
Umur : 25 Tahun.
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jl. Merjan No. 177 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : REZA FADHILA

NIK : 1271100212670001
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 02 Desember 1967/ 50 Tahun.
Agama : Islam
Alamat : Jl. Intan No. 15 – 23 Medan.
Hari : Selasa
Tanggal : 12 September 2017.
Pukul : 03.30 Wib.
Bertempat di : Rumah Jl. Intan No. 14- 23 Medan
Penyebab kematian : Sakit Jantung.
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kematian tertanggal, 12 September 2017.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 dr.Galdy Wafie
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2017
Nama Lengkap : LIOE HU TSU

NIK : 1271012906420001
Umur : 75 Tahun.
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 2-D/2-A Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : ROSAWATY WANGSA.

NIK : 1271105408400001
Tanggal Lahir / Umur : Sibolga, 14 Agustus 1940/ 77 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 2-D/2-A Medan.
Hari : Sabtu
Pukul : 10.00 Wib.
Bertempat di : Puskesmas Talun Kenas Kec.STM Hilir Kab. Deli Serdang
Penyebab kematian : Sakit .
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari Kepala Puskesmas Talun Kenas, No: 146/TU/
PTK/IX/2017, tanggal, 9 September 2017.
Diketahui Oleh :
NIP. 19840721 200212 1 001 LIOE HU TSU
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2017
Nama Lengkap : RIO FORTU WINATA.

NIK : 1271100107920001
Umur : 25 Tahun.
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa.
Alamat : Jl. Kuningan No. 6 Medan.
Hubungan dengan : Cucu.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SUNDARI

NIK : 1271104204420001
Tanggal Lahir / Umur : B.Siapi-api, 02 April 1942/ 75 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Minggu.
Pukul : 06.00 Wib.
Bertempat di : Rumah Jl. Kuningan No. 6 Medan.
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari DINAS kesehatan Kota Medan, No: 908/PMK/
IX/2017, tanggal, 25 September 2017.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 RIO FORTU WINATA
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / X / 2017
Nama Lengkap : TOGA RAJA H P SIMANJORANG.

NIK : 1271182909660001
Umur : 51 Tahun.
Alamat : ASR. TNI AD/Jl. Durian Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : GOTMAULI SIMARMATA.

NIK : 1271106012460005.
Agama : Kristen.
Hari : Selasa.
Pukul : 14.30 Wib.
Bertempat di : Rumah Jl. Thamrin Baru No. 1 Medan.
Bukti kematian : Surat Pernyataan anak kandungnya di atas meterai 6000 tanggal,
02 Oktober 2017.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 TOGA RAJA H P SIMANJORANG
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / X / 2017
Nama Lengkap : AWALUDDIN SOFYAN.

NIK : 1271102104530001
Umur : 64 Tahun.
Pekerjaan : Wirswasta.
Alamat : Jl. Besi No. 18 A Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TJOA KUAN DJIN.

NIK : 1271105402510001
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 14 Februari 1951 / 66 Tahun.
Agama : Budha
Hari : Senin
Tanggal : 09 Oktober 2017.
Pukul : 08.00 Wib.
Bertempat di : Rumah Jl. Besi No. 8 A Medan.
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari Dinas Kesehatan Kota Meadan No:876/PMK/ X
/2017,tanggal,11 Oktober 2017.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 AWALUDDIN SOFYAN
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / X / 2017
Nama Lengkap : WILLIAM KONGDINATA SH.

NIK : 1271101706610001
Umur : 56 Tahun.
Pekerjaan : Pengacara
Alamat : Jl. Asia No. 176 Medan.
Hubungan dengan : Ayah kandung
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : BUDI SANJAYA

NIK : 1271102212350002
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 22 Oktober 1935 / 82 Tahun.
Agama : Budha
Hari : Rabu.
Pukul : 08.00 Wib.
Bertempat di : Rumah Jl. Asia No. 176 Medan.
Penyebab kematian : Sakit Tua
Bukti kematian : Surat Pernyataan anak kandungnya diatas kertas meterai 6000
tanggal,16 Oktober 2017.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 WILLIAM KONGDINATA SH
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / X / 2017
Nama Lengkap : AMIRUDDIN WIJAYA

NIK : 1271102708580003
Umur : 59 Tahun.
Alamat : Jl. Gandhi No. 160 E-F Medan.
Hubungan dengan : Ayah kandung
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : ABIDIN WIJAYA.

NIK : 1271102402310001.
Tanggal Lahir / Umur : L.Pakam,, 24 Februari 1931 / 86 Tahun.
Agama : Budha
Alamat : Jl. Gandhi No. 160 E-F Medan.
Hari : Senin
Pukul : 04.15 Wib.
Bertempat di : Rumah Sakit Methodist Medan.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 AMIRUDDIN WIJAYA
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2017
Nama Lengkap : RITA SARTIKA SUMARGO

NIK : 1271107005610001
Umur : 56 Tahun.
Alamat : Jl. Tembaga No. 2 Medan.
Hubungan dengan : Ibu kandung
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : JAP BIN

NIK : 1271104304200001
Tanggal Lahir / Umur : Tiongkok ,03 April 1920 / 97 Tahun.
Agama : Budha
Hari : Sabtu
Pukul : 19.45 Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit Umum Deli
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 RITA SARTIKA SUMARGO
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2017
Nama Lengkap : MERYANA

NIK : 1271105602910001
Umur : 26 Tahun.
Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja.
Alamat : Jl. Asia Simpang Waja No. 360- I Medan.
Hubungan dengan : Ibu kandung
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : GO AI HUN

NIK : 1271106007580002
Tanggal Lahir / Umur : Labuhan Deli ,20 Juli 1958 / 59 Tahun.
Agama : Budha
Alamat : Jl. Asia Simpang Waja No. 360-I Medan.
Hari : Rabu
Tanggal : 01 Nopember 2017.
Pukul : 21.15 Wib.
tanggal,01 Nopember 2017.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 MERYANA
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2017
Nama Lengkap : TOGA RAJA HOT DIPARULIAN S

NIK : 1271102909690007
Umur : 48Tahun.
Alamat : Jl. ASR TNI AD/Jl. Durian Kel.Sidorame Barat I Kec.M.Perjuangan.
Hubungan dengan : Bapak kandung
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TOGAMIN SIMANJORANG

NIK :-
Tanggal Lahir / Umur : Medan ,02 Nopember 1948 / 59 Tahun.
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Thamrin Baru No.1 Medan.
Hari : Jum at
Pukul : 21.00 Wib.
Bertempat di : Rumah Sakit Umum Dr.Pirngadi Medan
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit Umum Dr.Pirngadi Medan
tanggal,06 Nopember 2007.
Surat Pernyataan anak kandungnya tanggal, 22 Nopember 2017.
Diketahui Oleh :
LURAH SEI RENGAS II Medan, Desember 2017

NIP. 19840721 200212 1 001 TOGA RAJA HOT DIPARULIAN S
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XII / 2017
Nama Lengkap : TJU LIE KHEN.

NIK : 1271102708700001.
Umur : 47 Tahun.
Alamat : Jl. Gandhi No. 207-C Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : NINA.

NIK : 1271106003360003.
Tanggal Lahir / Umur : Takengon, 20 Maret 1936 / 81 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Rabu
Tanggal : 27 Desember 2017.
Pukul : 12.45 Wib.
Bertempat di : Jl. Platina Raya No. 294 E Kel. Rengas Pulau Kec. Medan Marelan.
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari dr. Bhaktiar Kamil tanggal 27 Desember 2017
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 TJU LIE KHEN S
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XII / 2017
Nama Lengkap : TOK BENG EK.

NIK : 1271102010690003.
Umur : 48 Tahun.
Pekerjaan : Lainnya.
Alamat : Jl. Intan No. 61 G Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LIM SUAN TJU.

NIK : 1271104403290001.
Tanggal Lahir / Umur : K. Simpang, 04 Maret 1929 / 88 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Senin.
Tanggal : 25 Desember 2017.
Pukul : 04.45 Wib.
No. 1386/PMK/XII/2017 tanggal 27 Desember 2017
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 TOK BENG EK S
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / III / 2018
Nama Lengkap : MEGAWATI

NIK : 127110541340001
Umur : 84 Tahun.
Alamat : Jl. Kuningan No. 5 C Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LILIS KALINGGO

NIK : 1271105912590001
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 19 Desember 1959 / 59 Tahun.
Agama : Kristen.
Alamat : Jl. Kuningan No. 5 C Medan.
Hari : Sabtu.
Pukul : 01.00 Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan Pasien Meninggal Dunia dari Rumah Sakit Umum Materna
tanggal 03 Maret 2018.
Diketahui Oleh :
NIP. 19840721 200212 1 001 MEGAWATI S
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / III / 2018
Nama Lengkap : SRI TJAN.

NIK : 1271105806540001
Umur : 64 Tahun.
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga.
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 17 E/25 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TAN GWEK HIANG

NIK : 1271106802490001
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 28 Februari 1949 / 69 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 17 E/25 Medan.
Hari : Senin.
Pukul : 13.30 Wib.
No. 1313/PMK/III/2018 tanggal 07 Maret 2018
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 SRI TJAN S
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / III / 2018
Nama Lengkap : LIVIA CHANDRA.

NIK : 1271104810630005.
Umur : 55 Tahun.
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga.
Alamat : Jl. Gandhi No. 225 H / 279 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LIM MIN HONG.

NIK : 1271105005370002.
Tanggal Lahir / Umur : P. Siantar, 10 Mei 1937 / 80 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Gandhi No. 225 H/ 279 Medan.
Hari : Rabu.
Pukul : 21.00 Wib.
Bertempat di : Panti Jompo “HARAPAN JAYA” Kec. Medan Marelan.
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari dr. Bhaktiar Kamil Jl. Platina Medan Marelan
tertanggal 04 Maret 2018
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 LIVIA CHANDRA S
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / III / 2018
Nama Lengkap : WISON

NIK : 1271101710830001
Umur : 35 Tahun.
Alamat : Jl. Kasuari Perum Taman Kasuari Indah THP I BLOK Blok B-1 No.14 Medan
Hubungan dengan : Orang Tua Kandung.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : ARDY WIDJAJA

NIK : 1271101010510003.
Tanggal Lahir / Umur : Sei Rampah, 10 Oktober 1951 / 67 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Bakaran Batu No. 28 A- 14 Medan.
Hari : Senin.
Pukul : 20. 15 Wib.
tertanggal 12 Maret 2018.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 WISON
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / III / 2018
Nama Lengkap : MEGAWATI

NIK : 1271105401340001
Umur : 84 Tahun.
Alamat : Jl. Kuningan No 5 C
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LILIS KALINGGO

NIK : 1271105912590001.
Tanggal Lahir / Umur : Medan,19 Desember 1959 / 59 Tahun.
Agama : Kristen.
Alamat : Jl. Kuningan No 5 C Medan.
Hari : Sabtu.
Pukul : 20. 15 Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan Pasien Meninggal dari Rumah Sakit Materna
tertanggal 03 Maret 2018.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 MEGAWATI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IV / 2018

Nama Lengkap : TJIA LIE JOK
NIK : 1271106703450001.
Umur : 73 Tahun.
Alamat : Jl. Asia Baru No 64 Medan.
Hubungan dengan : Famili.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : ULE TJO.

NIK : 1271106709430001.
Tanggal Lahir / Umur : P. Siantar, 27 September 1943 / 75 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Senin.
Pukul : 07. 30 Wib.
No. 347/PMK/IV/2018 tertanggal 30 April 2018.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 TJIA LIE JOK
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / V / 2018
Nama Lengkap : MEILANI MASLIM

NIK : 1271106610540001
Umur : 64 Tahun.
Alamat : Jl. Intan No: 1 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : KURNIA TANOTO.

NIK : 1271102202540001
Tanggal Lahir / Umur : Binjai, 22 Februari 1954 / 64 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Intan No: 1 Medan.
Hari : Kamis.
Pukul : 17.55 Wib.
Bertempat di : Rumah sakit MURNI TEGUH.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit Murni Teguh Kota Medan
No. 097/RM-MTMH/SKM/IV/2018 tertanggal ,26 April 2018.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 MEILANI MASLIM
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / V / 2018
Nama Lengkap : NG A BUN

NIK : 1271101709650002
Umur : 53 Tahun.
Alamat : Jl. Logam No: 11 C Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : EDBERT

NIK : 1271102411960002
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 24 Nopember 1996 / 21 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Logam No: 11 C Medan.
Hari : Jum,at
Pukul : 19.03 Wib.
Bertempat di : Rumah sakit COLUMBIA ASIA
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit COLUMBIA ASIA Medan
tertanggal ,27 April 2018.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 NG A BUN
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / V / 2018
Nama Lengkap : LIE PEK JEN

NIK : 1271106409620002.
Umur : 56 Tahun.
Alamat : Jl. Asia No. 99 E Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : DAVIED.
NIK : 1271100610880001.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 06 Oktober 1988 / 29 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Rabu
Pukul : 22.30 Wib.
Bertempat di : Rumah sakit Trianda.
Penyebab kematian : Kecelakaan.
Bukti kematian : - Surat Keterangan Kematian dari Rumah Sakit Trianda Tertanggal 16 Mei 2018
- Surat Keterangan dari Polres Serdang Bedagai Satlantas dengan No.
SK/95/V/2018/Lantas tertanggal 17 Mei 2018.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 LIE PEK JEN
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / V / 2018
Nama Lengkap :ELLY

NIK : 1271107009620004
Umur : 56 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : BENTO SALIM

NIK : 1271101004560003
Tanggal Lahir / Umur : Belawan, 10 April 1956. / 62 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Senin.
Pukul : 08.00 Wib.
Bertempat di : Rumah Kediamannya.
Bukti kematian : - Surat Keterangan dari dr.Merry Pamuji Tertanggal 09 April 2018
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 ELLY
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2018
Nama Lengkap : RUDY LUWANTO

NIK : 1271102708580002.
Umur : 60 Tahun.
Alamat : Jl. Asia No. 97 B Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : JENNY HANITIO.

NIK : 1271105604580001.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 16 April 1958. / 60 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Rabu.
Pukul : 08.07 Wib.
Bertempat di : Jakarta.
Bukti kematian : Sertifikat Medis Penyebab Kematian dari Dinas Kesehatan Pemprov DKI Jakarta
Tertanggal 20 Juni 2018
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 RUDY LUWANTO
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2018
Nama Lengkap : TAUFIQ

NIK : 1271102708580002.
Umur : 60 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : JENNY HANITIO.

NIK : 1271105604580001.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 16 April 1958. / 60 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Rabu.
Pukul : 04.3 0 Wib.
Bertempat di : Jakarta.
Bukti kematian : Sertifikat Medis Penyebab Kematian dari Dinas Kesehatan Pemprov DKI Jakarta
Tertanggal 20 Juni 2018
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 RUDY LUWANTO
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2018
Nama Lengkap : JIMMY LIE.

NIK : 1271100803780002.
Umur : 40 Tahun.
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 9-FF Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : EDDY LIONO.

NIK : 1271101211420001.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 12 Nopember 1942 / 75 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 9 FF Medan.
Hari : Sabtu.
Pukul : 10.50 Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Murni Teguh Memorial Hospital
No. 043/RM-MTMH/SKM/VIII/2018 Tertanggal 11 Agustus 2018.
Diketahui Oleh :
NIP. 19840721 200212 1 001 JIMMY LIE
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2018
Nama Lengkap : KING EL WIN.

NIK : 1271101112580002.
Umur : 60 Tahun.
Alamat : Jl. Asia No. 170 D Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LIOE SAT JAO.

NIK : 025015.290626.0001.
Tanggal Lahir / Umur : Canton RRC, 29 Juni 1926 / 92 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Rabu.
Pukul : 15.00 Wib.
No. 6/PMK/VIII/2018 Tertanggal 23 Agustus 2018.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 KING ELWIN
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2018
Nama Lengkap : WONG LIE TJOE.

NIK : 1271104406510001.
Umur : 67 Tahun.
Alamat : Jl. Bakaran Batu Baru No. 10 Medan.
Hubungan dengan : Isteri.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : GUNAWAN SUSILO.

NIK : 1271100511460002.
Tanggal Lahir / Umur : Sibolga, 05 Nopember 1946 / 71 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Selasa.
Pukul : 10.00 Wib.
No. 25/PMK/VIII/2018 Tertanggal 29 Agustus 2018.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 WONG LIE TJOE
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2018
Nama Lengkap : SUI HONG.

NIK : 1271104511670001.
Umur : 51 Tahun.
Alamat : Jl. Gandhi No. 160 G Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : NJEUW KHIONG SIE.

NIK : 1271101107650001.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 11 Juli 1965 / 53 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Senin.
Pukul : 06.01 Wib.
No. 007/RM-MTMH/SKM/IX/2018 Tertanggal 03 September 2018.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 SUI HONG
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2018
Nama Lengkap : JACK LOUI LOW.

NIK : 1271101501630002.
Umur : 55 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : BETTY.

NIK : 1271106408700001.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 24 Agustus 1970 / 48 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Senin.
Pukul : 16.55 Wib.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 JACK LOUI LOW
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2018

Nama Lengkap : JACK LOUI LOW.
NIK : 1271101501630002.
Umur : 55 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : BETTY.

NIK : 1271106408700001.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 24 Agustus 1970 / 48 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Senin.
Pukul : 16.55 Wib.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 JACK LOUI LOW
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2018
Nama Lengkap : SUTHIANTO.

NIK : 1271100901570002.
Umur : 61 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TADJUDDIN.

NIK : 02.5015.140332.0002.
Tanggal Lahir / Umur : Bagan Siapi-api, 14 Maret 1932 / 86 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Senin.
Pukul : 13.37 Wib.
Bertempat di : RS Siloam Dhirga Surya.
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari RS Siloam Dhirga Surya
Tertanggal 16 September 2018.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 SUTHIANTO
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / X / 2018
Nama Lengkap : SUSIATY.

NIK : 1271105511340001.
Umur : 84 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : KARTIMAN.

NIK : 1271102601350001.
Tanggal Lahir / Umur : Binjai, 26 Januari 1935 / 83 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Kamis.
Pukul : 05.47 Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari RS Royal Prima
No. 008/SKM/RSRP/X/2018 Tertanggal 04 Oktober 2018.
Diketahui Oleh :

NIP. 19840721 200212 1 001 SUSIATY
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / I / 2019
Nama Lengkap : ASMAYUDDIN

NIK : 1271102711580005
Umur : 60 Tahun.
Alamat : Jl. Puri Gg. Waspada No. 201/47 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TITIEN WIJAYA.

NIK : 1271106307370001
Tanggal Lahir / Umur : Jambi, 23 Juli 1937 / 81 Tahun.
Agama : Katholik
Hari : Senin
Tanggal : 07 Januari 2019.
Pukul : 01.30 Wib.
Bertempat di : RSPAD 65
Bukti kematian : Sertifikat Medis Penyebab Kematian Dari Dinas Kesehatan Pemerintah Propinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tertanggal 07 Januari 2019.
Diketahui Oleh :
An.CAMAT MEDAN AREA Pelapor
Sekretaris Camat
TOMMY P.SIODABALOK,S,STP,M.AP
NIP. 19851126 200312 1 001 ASMAYUDDIN
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / I / 2019
Nama Lengkap : LI PHIN LOREN

NIK : 1271104504760005
Umur : 42 Tahun.
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 11 F Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : ROBBY.

NIK : 1271100609510001.
Jenis Kelamin :Laki-laki,
Tanggal Lahir/Umur : Medan, 06 September 1951/ 67 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 11 F Medan.
Hari : Sabtu.
Pukul : 13.30 Wib.
Bertempat di : di Rumah Jl. Sabaruddin No. 11 F Medan
Bukti kematian : Surat Dr.LARRY TIO Sip.No.445/200.51/X/05, Tanggal, 26 Januari 2019.
Diketahui Oleh :
Sekretaris Camat
NIP. 19851126 200312 1 001 LI PHIN LOREN
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / I / 2019
Nama Lengkap : SURYA BAKTI

NIK : 1271103008620001
Umur : 56 Tahun.
Alamat : Jl. Suasa No. 9/9 B Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LINDAWATY

NIK : 1271105510350001.
Tanggal Lahir/Umur :Medan, 15 Oktober 1935/83 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Suasa No. 9/9 B Medan.
Hari : Kamis
Pukul : 08.00 Wib.
Bertempat di : di Rumah Murni Teguh.
Bukti kematian : Surat Keterangan Maninggal dari Rumah Sakit Murni Teguh
No: 041/RM-MTMH/SKM/I/2019, Tanggal, 10 Januari 2019
Diketahui Oleh :
Sekretaris Camat
NIP. 19851126 200312 1 001 USU SURYA BAKTI RYASSRYA BAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / II / 2019
Nama Lengkap : FITRIANI BATUBARA.

NIK : 1271104308820005.
Umur : 36 Tahun.
Pekerjaan : Guru.
Alamat : Jl. Timah No. 6 A Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TOLIB BATUBARA.

NIK : 1271102710470005.
Tanggal Lahir/Umur : Aek Nangali, 27 Oktober 1947/ 71 Tahun.
Agama : Islam.
Alamat : Jl. Timah No. 6 A Medan.
Hari : Sabtu
Pukul : 02.00 Wib.
Bertempat di : Rumah, Jl M. Nawi Harahap Gg. Pribadi II No. 12
Kel. Sudirejo II Kec. Medan Kota.
Bukti kematian : Surat Pengantar dari Kepala Lingkungan XII Kel. Sudirejo Kec. Medan Kota
No: 08/Lk. XII/SD.II/2019, Tanggal, 02 Pebruari 2019
Diketahui Oleh :
Sekretaris Camat
TOMMY P.SIDABALOK,S,STP,M.AP
NIP. 19851126 200312 1 001 USU FITRIANI BATUBARA RYASSRYA
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / II / 2019
Nama Lengkap : ALBERT SALIM.

NIK : 1271012807810002.
Umur : 37 Tahun.
Alamat : Jl. Amplas No. 2 D Medan.
Hubungan dengan : Menantu.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : HARTONO WIDJAJA.

NIK : 1271102211380001.
Tanggal Lahir/Umur : Medan, 22 Nopember 1938/ 80 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Amplas No. 2 D Medan.
Hari : Senin.
Tanggal : 11 Pebruari 2019.
Pukul : 22.10 Wib.
Bertempat di : RSU ROYAL PRIMA.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari RSU Royal Prima No. 076/SKM/RSURP/II/2019
Tanggal, 12 Pebruari 2019
Diketahui Oleh :
Sekretaris Camat
TOMMY P.SIDABALOK,S,STP,M.AP
NIP. 19851126 200312 1 001 USU ALBERT SALIM RYASSRYA BAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / II / 2019
Nama Lengkap : TANTONO NAGA TIRTA.

NIK : 1271101910760003.
Umur : 42 Tahun.
Alamat : Jl. Gandhi No. 187 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LIM TJIN TIE.

NIK : 1271104904450001.
Tanggal Lahir/Umur : Medan, 09 April 1945/ 73 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Senin.
Pukul : 10.40 Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal Dunia dari Rumah Sakit Umum
Tanggal, 28 Januari 2019
Diketahui Oleh :
VINDIKA BATUBARA, S.STP, MSP

NIP. 19900304 201010 2 001 USU TANTONO NAGA TIRTA
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / II / 2019
Nama Lengkap : DEWI MULIANI.

NIK : 1271106110720002.
Umur : 46 Tahun.
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 29-D/21-D Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LIM MOEI NAI.

NIK : 1271164701320001.
Tanggal Lahir/Umur : Pematang Siantar, 07 Januari 1932/ 87 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 29-D / 21-D Medan.
Hari : Jum’at.
Pukul : 21.10 Wib.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 USU DEWI MULIANI RYASSRYA BAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / II / 2019
Nama Lengkap : KWAN A NOEI.

NIK : 1271104712480001.
Umur : 70 Tahun.
Alamat : Jl. Emas No. 7 E 6 G Medan.
Hubungan dengan : Kakak .
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : KWAN A KIOE.

NIK : 1271106002520003.
Tanggal Lahir/Umur : Medan, 20 Pebruari 1952/ 67 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Emas No. 7 E 6 G Medan.
Hari : Minggu.
Pukul : 23.30 Wib.
Bertempat di : Rumah (Jl. Emas No. 7 E 6 G Medan).
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal Dunia dari dr. ONGA, MHA
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 USU KWAN A NOEI RYASSRYA BAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / III / 2019
Nama Lengkap : WOEN SIU JUN.

NIK : 1271105002620003.
Umur : 56 Tahun.
Pekerjaan : Pedagang.
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 63-B Medan.
Hubungan dengan : Adik.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : WOEN YIT YUN.

NIK : 1271105803520002.
Tanggal Lahir/Umur : Sibolga, 18 Maret 1952/ 66 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Selasa.
Pukul : 02.05 Wib.
Bertempat di : Rumah (Jl. Sabaruddin No. 63-B Medan).
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari Dinas Kesehatan No. 317/PMK/II/2019
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 USU WOEN SIU JUN RYASSRYA BAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / III / 2019

Nama Lengkap : JENNY.
NIK : 1271106803710002.
Umur : 48 Tahun.
Alamat : Jl. Emas No. 5-B/23 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LIM KIM ENG.

NIK : 1271105003430001.
Tanggal Lahir/Umur : Sunggal, 10 Maret 1943/ 76 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Emas No. 5-B/23 Medan.
Hari : Sabtu.
Pukul : 09.40 Wib.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 USU JENNY RYASSRYA BAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / III / 2019
Nama Lengkap : SYAHRUL AMAN.

NIK : 1207261704600003.
Umur : 58 Tahun.
Alamat : Dusun XII Jl. M. Saman No. 601 Kel. Bandar Khalipah
Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang.
Hubungan dengan : Petugas Angsapura.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : PANG LAN BOY.

NIK : 1271107112280015.
Tanggal Lahir/Umur : Medan, 31 Desember 1928/ 90 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Logam No. 17D Medan.
Hari : Jum’at.
Pukul : 12.00 Wib.
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi / Kubur oleh Menantunya yang bernama
SUATI/ASEN Tanggal, 15 Maret 2019
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 SYAHRUL AMAN.ASSRYA BAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / III / 2019
Nama Lengkap : JAP LIE MEI.

NIK : 1271105208620002.
Umur : 56 Tahun.
Alamat : Jl. Perak No. 7 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TAN A PHO.

NIK : 1271106802370001.
Tanggal Lahir/Umur : Medan, 28 Pebruari 1937/ 82 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Perak No. 7 Medan.
Hari : Minggu.
Pukul : 07.15 Wib.
Bertempat di : Rumah Sakit Umum Royal Prima.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari RSU Royal Prima No. 032/SKM/RSRP/III/2019
Tanggal, 17 Maret 2019
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 JAP LIE MEI.ASSRYA BAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / III / 2019
Nama Lengkap : ANDRY.

NIK : 1271102606840004.
Umur : 34 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SUARNY ASNAH.

NIK : 1271104804540001.
Tanggal Lahir/Umur : K. Simpang, 08 April 1954/ 64 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Senin.
Pukul : 09.15 Wib.
Bertempat di : Rumah Sakit Martha Friska.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal No. 008/RM-MF/KEM/III/2019
Tanggal, 11 Maret 2019 dari Rumah Sakit Martha Friska
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 ANDRY.ASSRYA BAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IV / 2019
Nama Lengkap : GOH GIM HIN

NIK : 1271100201530002
Umur : 66 Tahun.
Alamat : Jl. Asia No. 318/276 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : JENNY ROHIM.

NIK : 1271102509540001.
Tanggal Lahir/Umur : Medan,25 September 1954, / 65 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Asia No. 318/276 Medan.
Hari : Minggu.
Pukul : 12.40 Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Dr. FELIK H TANDIONO tanggal,
08 April 2019, Jl. Madong Lubis No. 78 Medan.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 GOH GIM HIN BAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IV / 2019
Nama Lengkap : ANDRIANTO.

NIK : 1271101203880001.
Umur : 31 Tahun.
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa.
Alamat : Jl. Bakaran Batu No. 14 A Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SAIBUN JUSNI.

NIK : 1271101502640001.
Tanggal Lahir/Umur : Medan, 15 Pebruari 1964 / 55 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Bakaran Batu No. 14 A Medan.
Hari : Kamis.
Pukul : 21.00 Wib.
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur dari Yayasan Sosial Angsapura Medan tanggal
Tanggal 20 April 2019.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 ANDRIANTO BAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IV / 2019
Nama Lengkap : EFENDY SALIM.

NIK : 1271010301710001.
Umur : 48 Tahun.
Alamat : Jl. Bakaran Batu Baru 5 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : KASIM SALIM.

NIK : 1271012402410002.
Tanggal Lahir/Umur : Takengon, 24 Pebruari 1941 / 78 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Kamis.
Pukul : 16.03.
Bertempat di : RSU Bunda Thamrin
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari RSU Bunda Thamrin
0251/SK/RSUBT/IV/2019 Tanggal 04 April 2019.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 EFENDY SALIM BAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IV / 2019
Nama Lengkap : MEI SIANG.

NIK : 1271105808730003.
Umur : 46 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : JOYO SUNARDI SOEN.

NIK : 1271100111730001.
Tanggal Lahir/Umur : Medan, 01 Nopember 1973 / 46 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Selasa.
Pukul : 11.00.
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kematian dari MEI SIANG (Isteri yang bersangkutan)
Diketahui Oleh :

MEI SIANG BAKTI
NIP. 19900304 201010 2 001
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / V / 2019
Nama Lengkap : LILI.

NIK : 1271105003760007.
Umur : 43 Tahun.
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 61-H Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : THIO PO TIAM.

NIK : 1271102506690002.
Tanggal Lahir/Umur : Medan, 25 Juni 1969 / 49 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 61-H Medan.
Hari : Jum’at.
Pukul : 02.49 WIB.
Bertempat di : Murni Teguh Memorial Hospital Medan.
No. 108/RM-MTMH/SKM/IV/2019
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 LILI BAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / V / 2019
Nama Lengkap : RIKUNI TANGKAS.

NIK : 1271105601560001.
Umur : 63 Tahun.
Alamat : Jl. Asia No. 184-D Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : BUDIMAN SENTOSA.

NIK : 1271102602530001.
Tanggal Lahir/Umur : Medan, 26 Pebruari 1953 / 66 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Jum’at.
Pukul : 06.30 WIB.
Bertempat di : Rumah (Jl. Asia No. 184-D Medan).
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur oleh CYNTIA (anak ybs) yang diketahui oleh
Tok Tong Che, SE (Kabid Sosial BPA, Yayasan Sosial Angsapura Medan).
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 RIKUNI TANGKAS BAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / V / 2019
Nama Lengkap : HJ. AMELIA.

NIK : 1271105312410002.
Umur : 78 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : H ENDANG SOETISNA.

NIK : 1271101508380005.
Tanggal Lahir/Umur : Bandung, 15 Agustus 1938 / 81 Tahun.
Agama : Islam.
Hari : Rabu.
Pukul : 16.00 WIB.
Bertempat di : Rumah (Jl. Intan No. 15-23 Medan).
Bukti kematian :
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 HJ. AMELIA BAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / V / 2019
Nama Lengkap : DENDY TEO.

NIK : 1271101901660001.
Umur : 53 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : MARIANI.

NIK : 1271104507340002.
Tanggal Lahir/Umur : Langsa, 05 Juli 1934 / 84 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Minggu.
Pukul : 10.17 WIB.
Bertempat di : Columbia Asia.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Columbia Asia tanggal 05 Mei 2019.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 DENDY TEO BAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / V / 2019

Nama Lengkap : JUSIDAR KASIMO SE.
NIK : 1271107012680001.
Umur : 51 Tahun.
Alamat : Jl. Kakap No. 32 A Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : WAINA.

NIK : 1271104801390001.
Tanggal Lahir/Umur : Meulaboh, 08 Januari 1939 / 80 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Suasa No. 3-3M Medan.
Hari : Jum’at.
Pukul : 13.30 WIB.
Bertempat di : Rumah (Jl. Suasa No. 3-3M Medan).
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur oleh JUSIDAR KASIMO SE (anak ybs) yang
Di ketahui oleh Tok Tong Che, SE (Kabid Sosial BPA, Yayasan Sosial Angsapura
Medan) tanggal 29 April 2019
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 JUSIDAR KASIMO SE BAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / V / 2019
Nama Lengkap : SUGIANTO.

NIK : 1271010903740001.
Umur : 45 Tahun.
Alamat : Jl. Yoserizal No. 66-36-C Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : DELIMA MANSUR.

NIK : 1271105408390001.
Tanggal Lahir/Umur : Medan, 14 Agustus 1939 / 80 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Amplas No. 1 Medan.
Hari : Rabu.
Pukul : 03.33 WIB.
Bertempat di : RSKTM Yadika Bidang Kesehatan, Tangerang.
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian No. 004/SKK/RSKTM/V/2019 tanggal 22 Mei 2019
Dari RSKTM Yadika Bidang Kesehatan, Tangerang.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 SUGIANTO BAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VI / 2019
Nama Lengkap : HARUN.

NIK : 1271101512770003.
Umur : 42 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : EDWARD.

NIK : 1271101212380002.
Tanggal Lahir/Umur : Medan, 12 Desember 1938 / 81 Tahun.
Agama : Katholik.
Hari : Jum’at.
Pukul : 06.30 WIB.
Bertempat di : RUMAH (Jl Kuningan No. 7 Medan).
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur oleh HARUN (anak ybs) yang diketahui oleh
Tok Tong Che, SE (Kabid Sosial BPA, Yayasan Sosial Angsapura Medan)
tanggal 29 April 2019.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 HARUN BAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VI / 2019
Nama Lengkap : STEFANUS.

NIK : 1271010808810001.
Umur : 38 Tahun.
Alamat : Jl. Bakaran Batu I No. 26 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : DANIEL SKYESZYFRID.

NIK : 1271012108010002.
Agama : Budha.

Hari : Minggu.
Pukul : 21.45 WIB.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal No. 064/M/RSM/VI/2019
Tanggal 16 Juni 2019 dari Rumah Sakit Methodist.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 STEFANUS BAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VI / 2019
Nama Lengkap : BUYUNG KUSUMA.

NIK : 1271102109630001.
Umur : 56 Tahun.
Alamat : Jl. Gandhi No. 217-A Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : PIA JAPARA.

NIK : 127110
Tanggal Lahir/Umur : Medan, 01 Desember 1928 / 91 Tahun.
Agama : Budha
Hari : Senin.
Pukul : 09.00 WIB.
Bertempat di : RUMAH (Jl Asia No. 111 D Medan).
Bukti kematian : Surat Pernyataan anak kandungnya diatas meterai 6000 tanggal, 19 Juni 2019
Yang di ketahui kepala Lingkungan.VI Kel.Sei Rengas II.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 BUYUNG KUSUMA BAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VI / 2019
Nama Lengkap : JONI.

NIK : 1271100309800002.
Umur : 39 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : HOK BUN.

NIK : 1271101110530002.
Tanggal Lahir/Umur : Bagan Siapi-api, 11 Oktober 1953 / 65 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Sabtu.
Pukul : 12.05 WIB.
Bertempat di : RUMAH (Jl Gandhi No. 133-C Medan).
Bukti kematian : Surat Pernyataan anak kandungnya yang bernama JONI diatas materai 6000
Tanggal 25 Juni 2019 yang di ketahui kepala Lingkungan IV Kel.Sei Rengas II.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 JONI BAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VII / 2019
Nama Lengkap : DARWIN

NIK : 1271100609780003
Umur : 41 Tahun.
Alamat : Jl. Terendam No. 4 C/6 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : ZULKAFLI SUWANDY.
NIK : 1271100805530001.
Tanggal Lahir/Umur : Medan, 08 Mei 1953 / 66 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Minggu.
Pukul : 04.05 WIB.
Bertempat di : RUMAH (Jl. Sabaruddin No. 47-B Medan).
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur oleh DARWIN (anak ybs) yang diketahui oleh
tanggal 02 Juli 2019.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 DARWINBAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VII / 2019
Nama Lengkap : HARDY.

NIK : 1271100109830004.
Umur : 36 Tahun.
Hubungan dengan : Abang Kandung.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SUSAN.

NIK : 1271104503880002.
Tanggal Lahir/Umur : Medan, 05 Maret 1988 / 31 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Selasa.
Pukul : 18.46 WIB.
Tanggal 02 Juli 2019
Diketahui Oleh :
NIP. 19900304 201010 2 001 HARDYBAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VII / 2019
Nama Lengkap : SUYENTI.

NIK : 1271104708950002.
Umur : 24 Tahun.
Pekerjaan : Pekerjaan Lainnya.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SUSI SALIM.

NIK : 1271104508510002.
Agama : Budha.
Hari : Sabtu.
Pukul : 19.56 WIB.
No. 030/RM-MTMH/SKM/VII/2019 Tanggal 06 Juli 2019
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 SUYENTIAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VII / 2019

NIK : 1271104511670001.
Umur : 52 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TUMINO.

NIK : 1271101001420002.
Tanggal Lahir/Umur : Binjai, 10 Januari 1942 / 77 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Minggu.
Pukul : 03.50 WIB.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Columbia Asia Tanggal 07 Juli 2019
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 SUI HONGAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VII / 2019
Nama Lengkap : INDRAWAN.

NIK : 1271100103740002.
Umur : 45 Tahun.
Hubungan dengan : Adik Kandung.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : MEIDIA.

NIK : 1271104505690006.
Tanggal Lahir/Umur : Medan, 05 Mei 1969 / 50 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Rabu.
Pukul : 11.25 WIB.
No. 049/RM-MTMH/SKM/VII/2019, Tanggal 10 Juli 2019
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 INDRAWANAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VII / 2019
Nama Lengkap : YULIANA LILIS.

NIK : 1271105212400003.
Umur : 79 Tahun.
Alamat : Jl. Asia No. 99 M Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : MAKMUR SALIM.

NIK : 1271102206390001.
Tanggal Lahir/Umur : Medan, 22 Juni 1939 / 80 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Asia No. 99 M Medan.
Hari : Kamis.
Pukul : 19.15 WIB.
No. 055/RM-MTMH/SKM/VII/2019, Tanggal 11 Juli 2019
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 YULIANA LILISAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2019
Nama Lengkap : HUSIN TANTOSO/ CHAN NJIOEK BOEN.

NIK : 1271102310600001.
Umur : 59 Tahun.
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 49 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : MERRYATI TAN.

NIK : 1271105809630003.
Tanggal Lahir/Umur : Tebing Tinggi, 18 September 1963 / 55 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Sabarudin No. 49 Medan.
Hari : Minggu.
Pukul : 10.25 WIB.
No. 082/M/RSM/VII/2019, Tanggal 28 Juli 2019
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 HUSIN TANTOSO/CHAN NJIOEK BOENAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2019
Nama Lengkap : TAN TJIN CHAI.

NIK : 1271102803520002.
Umur : 67 Tahun.
Alamat : Jl. Asia No. 170-C Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TAN MOEI HIOK.

NIK : 127110550343004.
Tanggal Lahir/Umur : Medan, 15 Maret 1943 / 76 Tahun.
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Asia No. 170 C Medan.
Hari : Kamis.
Pukul : 16.50 WIB.
Bertempat di : Rumah Sakit Columbia Asia Medan.
Bukti kematian : Surat Keterangan dari Gereja Methodist Indonesia Jemaat Gloria Medan
No. 420/RUMSOS/GMIGLORIA/19, Tanggal 23 April 2019 yang diterangkan
Oleh IWAN (Pengurus Rumah Sosial GMI Gloria Medan.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 TAN TJIN CHAIAKTI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2019
Nama Lengkap : IRWAN GOH.

NIK : 1271100501860005.
Umur : 33 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : HUSIN GOZALI.

NIK : 1271102901540001.
Tanggal Lahir/Umur : Medan, 29 Januari 1954 / 65 Tahun.
Agama : Budha
Hari : Kamis.
Pukul : 09.10 WIB.
No. 046/RM-MTMH/SKM/VIII/2019, Tanggal 08 Agustus 2019.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 IRWAN GOH
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2019
Nama Lengkap : KWEK KIAW TIE.

NIK : 1271105806510001.
Umur : 68 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : KADIMAN.

NIK : 1271100110400002.
Tanggal Lahir/Umur : Bagan Siapi-api, 01 Oktober 1940 / 78 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Sabtu.
Pukul : 07.02 WIB.
No. 052/RM-MTMH/SKM/VIII/2019, Tanggal 10 Agustus 2019.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 KWEK KIAW TIE
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2019
Nama Lengkap : TJHIA OI TJOE.

NIK : 1271104501540001.
Umur : 65 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SOH TJHIOE BWE.

NIK : 1271104709320001 .
Tanggal Lahir/Umur : Banda Aceh, 07 September 1932 / 86 Tahun.
Agama : Kristen.
Hari : Minggu.
Pukul : 13.00 WIB.
Bertempat di : RSU ROYAL PRIMA.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari RSU ROYAL PRIMA
No. 011/SKM/RSRP/VIII/2019, Tanggal 04 Agustus 2019.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 TJHIA OI TJOE
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2019
Nama Lengkap : BOEN SOEI MIN.

NIK : 1171074701450001.
Umur : 74 Tahun.
Alamat : Jl. Batubara No. 68 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TASLIM.

NIK : 1171070904450001.
Tanggal Lahir/Umur : Seunagan, 09 April 1945 / 74 Tahun.
Agama : Buddha.
Hari : Minggu.
Pukul : 16.48 WIB.
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur oleh APON WIJAYA (famili ybs) yang diketahui
Oleh Tok Tong Che, SE (Kabid Sosial BPA, Yayasan Sosial Angsapura Medan)
tanggal 15 Agustus 2019.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 BOEN SOEI MIN
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2019
Nama Lengkap : HARUN.

NIK : 1271101512770003.
Umur : 42 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : ANNA.

NIK : 1271105112430001.
Agama : Budha.
Hari : Senin
Pukul : 10.45 Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal No. 095/M/RSM/VIII/2019, tanggal 26 Agustus 2019
Dari Rumah Sakit Methodist
Diketahui Oleh :
VINDIKA BATUBARA, S,STP, MSP

NIP. 19900304 201010 2 001 HARUN
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2019
Nama Lengkap : ANTHONY SIMON.

NIK : 1271101706580004.
Umur : 61 Tahun.
Pekerjaan : Pedagang.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TJIA YET LUNG.

NIK : 1271106409530002.
Tanggal Lahir / Umur : P. Sidempuan, 24 September 1953/ 65 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Sabtu.
Pukul : 09.49 Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal No. 117/RM-MTMH/SKM/VIII/2019
Dari Murni Teguh Memorial Hospital Medan, tanggal 24 Agustus 2019
Diketahui Oleh :
NIP. 19900304 201010 2 001 ANTHONY SIMON
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2019
Nama Lengkap : WASSIM.

NIK : 1271101812340001.
Umur : 85 Tahun.
Alamat : Jl. Asia No. 107 C Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TJIU HONG

NIK : 1271102504670003.
Tanggal Lahir / Umur : P. Sidempuan, 24 September 1953/ 65 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Sabtu.
Pukul : 09.49 Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal No. 117/RM-MTMH/SKM/VIII/2019
Dari Murni Teguh Memorial Hospital Medan, tanggal 24 Agustus 2019
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 ANTHONY SIMON
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2019
Nama Lengkap : DJAIMIN.

NIK : 1271101311490003.
Umur : 70 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TAN HUI TJU.

NIK : 1271104302490002.
Tanggal Lahir / Umur : Kisaran, 03 Pebruari 1949/ 70 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Sabtu.
Pukul : 06.10 Wib.
Bertempat di : Rumah (Jl. Asia No. 328 Medan).
Bukti kematian : Surat Keterangan dari dr. Leo Mery M.Kes, tanggal 07 September 2019
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 DJAIMIN
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2019
Nama Lengkap : SYAHRUL AMAN.

NIK : 1207261704600003.
Umur : 59 Tahun.
Alamat : Dusun XII Jl. M. Saman No. 601 Desa Bandar Khalipah
Kec. Percut Sei Tuan Kab Deli Serdang.
Hubungan dengan : Petugas Yayasan Sosial Angsapura Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TANG A NJAN.

NIK : 1271102709270001.
Tanggal Lahir / Umur : Perbaungan, 27 September 1927/ 92 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Tembaga No. 1-A Medan.
Hari : Rabu.
Pukul : 21.15 Wib.
Bertempat di : Rumah (Jl. Tembaga No. 1-A Medan).
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur oleh Angelin (menantu) yang diketahui
tanggal 06 September 2019
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 SYAHRUL AMAN
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2019
Nama Lengkap : LINTJE KENGNIWATY.

NIK : 12071105712510003
Umur : 68 Tahun.
Alamat : Jl.Thamrin No. 75 MI
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : AMIR ARIFIN.

NIK : 1271102208460002.
Tanggal Lahir / Umur : Sidikalang, 22 Agustus 1946/ 73 Tahun.
Agama : Katholik.
Alamat : Jl. Thamrin No. 75-MI Medan.
Hari : Rabu.
Pukul : 18.20 Wib.
Tanggal, 11 September 2019.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 LINTJE KENGNIWATY
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2019
Nama Lengkap : YONG DJU MA.

NIK : 1271104410400002.
Umur : 79 Tahun.
Alamat : Jl. Gandhi No. 160 B Medan.
Hubungan dengan : Kakak.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : YONG DJU TEK.

NIK : 1271101502520001.
Tanggal Lahir / Umur : Serbelawan, 15 Pebruari 1952/ 67 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Gandhi No. 160 B Medan.
Hari : Minggu.
Pukul : 03.30 Wib.
Tanggal, 29 September 2019.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 YONG DJU MA
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / X / 2019
Nama Lengkap : SARIFAHANDA YANI.

NIK : 1271155001790001.
Umur : 40 Tahun.
Alamat : Jl. B Katamso Gg. Bakti No. 91-2 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : EDWIN.

NIK : 1271101305740004.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 13 Mei 1974/ 45 Tahun.
Agama : Islam.
Alamat : Jl. Timah No. 30 Medan.
Hari : Sabtu.
Pukul : 23.00 Wib.
Bertempat di : RSU Mitra Sejati.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal Dunia dari RSU Mitra Sejati
No. 001170/SKM/RM/RSUMS/09/2019 Tanggal, 07 September 2019.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 SARIFAHANDA YANI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / X / 2019
Nama Lengkap : ANBON TANOTO.

NIK : 1271102409690002.
Umur : 50 Tahun.
Alamat : Jl. Logam No. 2 A Medan.
Hubungan dengan : Ayah.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : EDWARD.

NIK : 1271101302060001.
Agama : Budha.
Hari : Rabu.
Pukul : 14.00 Wib.
Bertempat di : Rel Kereta Api di Jalan Timah, Medan.
Penyebab kematian : Kecelakaan.
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur oleh ANBON TANOTO (Ayah) yang diketahui
tanggal 03 September 2019.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 ANBON TANOTO
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / X / 2019
Nama Lengkap : AI SIANG.

NIK : 1271105910600002.
Umur : 59 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : GO AT JAK.
NIK : 1276055507470001.
Tanggal Lahir / Umur : T. Tinggi, 15 Juli 1947/ 72 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Kamis.
Pukul : 23.05 Wib.
No. 102/RM-MTMH/SKM/IX/2019 tanggal 19 September 2019
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 AI SIANG
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / X / 2019
Nama Lengkap : ROGINA.

NIK : 1271106005760004.
Umur : 43 Tahun.
Alamat : Jl. Suasa No. 1 B Medan.
Hubungan dengan : Kakak Ipar.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : KOK HUI.

NIK : 1271100105680003.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Suasa No. 1 B Medan.
Hari : Senin.
Pukul : 19.40 Wib.
No. 115/M/RSM/X/2019 tanggal 14 Oktober 2019
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 ROGINA
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2019
Nama Lengkap : CANDRA.

NIK : 1271102106880004.
Umur : 31 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : RUSLI LUTAN.

NIK : 1271102301650003.
Tanggal Lahir / Umur : Banda Aceh, 23 Januari 1965/ 55 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Sabtu.
Pukul : 06.00 Wib.
Bertempat di : Gampong Suak Ribee, Kec. Johan Pahlawan, Kab. Aceh Barat, Prov. Aceh.
Bukti kematian : - Surat Keterangan Meninggal Dunia No. 470/901/G.SR/XI/2019 ,
Tanggal 02 Nopember 2019, dari Gampong Suak Ribee, Kec. Johan Pahlawan,
Kab. Aceh Barat Prov. Aceh
- Surat Pernyataan anaknya (Candra) di atas materai 6000 rupiah tanggal 05
Nopember 2019.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 CANDRA
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2019
Nama Lengkap : HABINTJARAN SIPAHUTAR.

NIK : 1271101404450001.
Umur : 74 Tahun.
Alamat : Jl. Intan No. 8 Medan.
Hubungan dengan : Abang kandung.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : AMRULLAH..

NIK : 1271100611580002.
Tanggal Lahir / Umur : Jakarta, 06 Nopember 1958/ 61 Tahun.
Agama : Islam..
Alamat : Jl. Intan No. 8 Medan.
Hari : Minggu.
Pukul : 11.45 Wib.
Bertempat di : Rumah Jl. Tangguk Bongkar IX No. 41 Kel. TS.Mandala II Kec.Medan Denai.
Bukti kematian : - Surat Pernyataan Abang kandungnya di atas meterai 6000 rupiah tanggal,11 No
Pember 2019.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 HABINTJARAN SIPAHUTAR
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2019
Nama Lengkap : WONGSO SUSANTO.

NIK : 1271100704790003.
Umur : 40 Tahun.
Alamat : Jl. Singa No. 223 A Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : WAGIMIN.

NIK : 1271100907510001.
Tanggal Lahir / Umur : Indrapura, 09 Juli 1951/ 72 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Rabu.
Pukul : 17.55 Wib.
Bertempat di : Rumah Jl. Asia Baru No. 32.
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur oleh WONGSO SUSANTO (Anak) yang diketahui
tanggal 14 Nopember 2019.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 WONGSO SUSANTO
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2019
Nama Lengkap : LILLIAN CHANDRA.

NIK : 1271104906830001.
Umur : 36 Tahun.
Alamat : Jl. Asia Baru No. 11 A Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : NORA KHOSUSWATI.

NIK : 1271106901610002.
Tanggal Lahir / Umur : Kisaran, 29 Januari 1961/ 58 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Asia Baru No. 11 A Medan.
Hari : Selasa.
Pukul : 01.00 Wib.
Bertempat di : Klinik Pratama Rawat Jalan Yasora Medan.
Bukti kematian : Surat Keterangan dari Klinik Pratama Rawat Jalan Yasora Medan
Tanggal 05 November 2019.
Diketahui Oleh :
NIP. 19900304 201010 2 001 LILIAN CHANDRA
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XII / 2019
Nama Lengkap : PRISTIWANI MEI HILDA.

NIK : 1271105205580001
Umur : 61 Tahun.
Alamat : Jl. Gandhi No. No.131-A LK.VIII Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : MOEHAMMED NAWAWIY LOEBIS.

NIK : 1271102709520002.
Tanggal Lahir / Umur : P.Sidempuan,27 September 1952/67 Tahun.
Agama : Islam.
Alamat : Jl. Gandhi No. 131-A LK.VIII Medan.
Hari : Minggu.
Tanggal : 17 November 2019.
Pukul : 20.35 Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Columbia Asia Medan
Tanggal, 17 November 2019.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 PRISTIWANI MEI HILDA
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XII / 2019
Nama Lengkap : SYARIFAH FADLUN.

NIK : 1271105501580001.
Umur : 61 Tahun.
Alamat : Jl. Intan No. 6 D Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : H.SAID MUHAMMAD

NIK :-
Tanggal Lahir / Umur : 23 Maret 1923/78 Tahun.
Agama : Islam.
Alamat : Jl. Intan No. 61-L/26 Medan.
Hari : Minggu
Pukul : 06.00 Wib.
Bukti kematian : Surat Pernyataan dari Anak kandungnya tanggal. 13 Desember 2019.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 SYARIFAH FADLUN
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XII / 2019
Nama Lengkap : SYARIFAH FADLUN.

NIK : 1271105501580001.
Umur : 61 Tahun.
Alamat : Jl. Intan No. 6 D Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : Hj.RUGAYAH BINTI ALI ZUBAIDI.

NIK : 1271107112380035
Tanggal Lahir / Umur : Jatiwangi,31 Desember 1938/78 Tahun.
Agama : Islam.
Alamat : Jl. Intan No. 61-L/26 Medan.
Hari : Minggu
Tanggal : 30 Okt0ber 2016
Pukul : 06.25 Wib.
Bertempat di : GLENEAGLES HOSPITAL, PULAU PENANG
Bukti kematian : Surat Keterangan Kmatian No. 01724/04/X/2016 dari Konsulat Jendral Republik
Indonesia di Penang, tanggal 30 Oktober 2016
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 SYARIFAH FADLUN
Ko de : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XII / 2019
Nama Lengkap : YAP HOEI ENG

NIK : 1271105802460001.
Umur : 73 Tahun.
Alamat : Jl. Timah No: 8 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : MAKMUR SALIM.

NIK : 1271100510410001
Tanggal Lahir / Umur : Medan,05 Oktober 1941/78 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Rabu.
Tanggal : 02 Okt0ber 2019
Pukul : 09.30 Wib.
Bertempat di : Rumah Jl. Timah No.8 Medan
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur dari yayasan Sosial Angsapura Medan
Tanggal, 17 Desember 2019.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 YAP HOEI ENG
Ko de : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XII / 2019
Nama Lengkap : JULIANA TJIN.

NIK : 1271105103640001
Umur : 55 Tahun.
Pekerjaan : Belum Tidak bekerja..
Alamat : Jl. Asia No: 167 C-147 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : KONG FOENG SIAM.

NIK : 1271107011310001.
Jenis Kelamin : Perempuan..
Tanggal Lahir / Umur : Tiongkok, 30 November 1931/88 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Asia No. 167 C-147 Medan.
Hari : Senin.
Pukul : 21.35 Wib.
Bertempat di : Rumah Jl. Asia No.167 C-147 Medan
Penyebab kematian : Sakit tua.
Bukti kematian : Surat Keterangan dr.Leo Mery M.Kes tanggal, 16 Desember 2019.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 JULIANA TJIN
Ko de : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XII / 2019

Nama Lengkap : MARKES.
NIK : 3603142004520003
Umur : 67 Tahun.
Alamat : VILLA TAMAN BANDARA D -5 No. 8 Kel. Dadap Kec.Kosambi Tangerang.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TJIOE TJOEI HIANG NIO.

NIK : 02.5015.680730.0001
Jenis Kelamin : Perempuan..
Tanggal Lahir / Umur : Gunung Sitoli,28 Juli 1930/89 Tahun.
Agama : Katholik.
Alamat : Jl. Asia No. 262 M/256 M Medan.
Hari : Kamis.
Tanggal : 21 November 2019

Pukul : 05.30 Wib.
Bertempat di : Rumah Sakit/Puskesmas GRHA KEDOYA
Bukti kematian : Sertifikat Medis Penyebab Kematian dari Pemerintah Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta Dinas Kesehatan,tanggal, 21 November 2019.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 MARKES
Ko de : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XII / 2019
Nama Lengkap : SURIATY

NIK : 1271105902690004
Umur : 50 Tahun.
Alamat : Jl. Bakaran Batu No. 15-C/41 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TALIP

NIK : 1271101012350001
Tanggal Lahir / Umur : Labuhan Bilik, 10 Desember 1935/84 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Bakaran Batu, No. 15-C/41 Medan.
Hari : Minggu.
Pukul : 05.20 Wib.
Bertempat di : Rumah Sakit MURNI TEGUH HOSPITAL MEDAN
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit Murni Teguh Hospital Medan
No. 107/RM-MTMH/SKM/XII/2019,tanggal, 22 Desember 2019.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 SURIATY
o Ko de : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XII / 2019
Nama Lengkap : RUSMIN RUSLI SS

NIK : 1271101302690003
Umur : 50 Tahun.
Alamat : Jl. Thamrin Baru No. 12/14 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : DHARMAWATI.

NIK : 1271105607420001
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 16 Juli 1942/77 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Thamrin Baru, No. 12/14 Medan.
Hari : Minggu.
Pukul : 16.05 Wib.
Bertempat di : Rumah Sakit MURNI TEGUH HOSPITAL MEDAN
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit Murni Teguh Hospital Medan
No. 112/RM-MTMH/SKM/XII/2019,tanggal, 22 Desember 2019.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 RUSMIN RUSLI SS
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XII / 2019

Nama Lengkap : LI PING.
NIK : 1271104405620006
Umur : 57 Tahun.
Alamat : Jl. Asia No. 214-A Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : FUK KUN

NIK : 1271100412530003
Tanggal Lahir / Umur : Tanjung Morawa,04 Desember 1953/66 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Selasa
Pukul : 23.40 Wib.
Bertempat di : Rumah Sakit Umum Deli Medan
tanggal, 17 Desember 2019.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 LI PING
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / I / 2020

Nama Lengkap : IRVAN PRATAMA.
NIK : 1271101404950003
Umur : 25 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : MISNAN HERRY.

NIK : 1271100703570002.
Tanggal Lahir / Umur : Sentang, 07 Maret 1957/62 Tahun.
Agama : Islam.
Hari : Jum’at
Pukul : 14.20 Wib.
Bertempat di : Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik
tanggal, 13 Desember 2019 No. 1.R.01.02.33/52/XII/2019
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 IRVAN PRATAMA
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / I / 2020

Nama Lengkap : IRVAN PRATAMA.
NIK : 1271101404950003
Umur : 25 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : NURBAIDAH HARAHAP.

NIK : 1271104406610003.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 04 Juni 1961/52 Tahun.
Agama : Islam.
Hari : Sabtu.
Pukul : 07.10 Wib.
Bertempat di : RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan
tanggal, 10 Maret 2018 No. 358/RSUDPM/Keu/SKM/HOU/III/2018
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 IRVAN PRATAMA
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / II / 2020

Nama Lengkap : STEVEN.
NIK : 1271102408880002.
Umur : 32 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : MILI ALIAS MARY.

NIK : 1271106807550002.
Tanggal Lahir / Umur : Perdagangan, 28 Juli 1955/64 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Selasa.
Pukul : 14.30 Wib.
Bertempat di : RSU Mitra Sejati.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal Dunia dari RSU Mitra Sejati
No. 003151/SKM/RM/RSMS/II/2020 tanggal 24 Pebruari 2020
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 STEVEN
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / II / 2020

Nama Lengkap : HUSIN LUI HAGAM.
NIK : 1271102705340001.
Umur : 86 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SUNAINI UGEM.

NIK : 1271104503390001.
Tanggal Lahir / Umur : Kisaran, 05 Maret 1939/81 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Rabu.
Pukul : 20.39 Wib.
Bertempat di : RS Siloam Dhirga Surya.
Bukti kematian : Surat Keterangan dari RS Siloam Dhirga Surya
No. DOE/001/SHMD/SKK/II/2020 tanggal 19 Pebruari 2020
Diketahui Oleh :
NIP. 19900304 201010 2 001 HUSIN LUI HAGAM
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / III / 2020

Nama Lengkap : LING LING.
NIK : 1271104312740003.
Umur : 46 Tahun.
Alamat : Jl. Waja No. 2 /26 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : THIO TJOENG BOY.

NIK : 1271105607430001.
Tanggal Lahir / Umur : Bangun (Kab. Sim), 16 Juli 1943/77 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Senin.
Pukul : 23.15 Wib.
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur oleh AYU (MIN YU) yang diketahui oleh
Tanggal 03 Maret 2020
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 LING LING
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / III / 2020

Nama Lengkap : BURHAN TAHIR.
NIK : 1271103005490001.
Umur : 70 Tahun.
Alamat : Jl. Asia Baru No. 11-A Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : JOE KIM LIAN.

NIK : 1271104509260001.
Tanggal Lahir / Umur : Tebing Tinggi, 05 September 1926/93 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Asia Baru No. 11-A Medan.
Hari : Senin.
Pukul : 09.00 Wib.
Bertempat di : Praktik Dokter Junus Salim, Jl. Wahidin No. 386 Medan.
Bukti kematian : Surat Keterangan Dokter Junus Salim Tanggal 17 Pebruari 2020
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 BURHAN TAHIR
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / III / 2020

Nama Lengkap : YOLVEN.
NIK : 1271101105870001.
Umur : 32 Tahun.
Pekerjaan : Guru.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LOH HUNG TJI.

NIK : 1271100405530001.
Tanggal Lahir / Umur : Binjai, 04 Mei 1953/66 Tahun.
Agama : Kristen.
Alamat : Jl. Gandhi No. 236 MedaDn.
Hari : Sabtu.
Pukul : 18.15 Wib.
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur oleh YOLVEN yang diketahui oleh
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 YOLVEN
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / III / 2020

Nama Lengkap : TAN ALIAN.
NIK : 1271105103600002
Umur : 60 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : B A J O.
NIK : 1271101810280001
Tanggal Lahir / Umur : Tebing Tinggi, , 18 Oktober 1928/92 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Gandhi No. 184 MedaDn.
Hari : Sabtu.
Pukul : 12.10 Wib.
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur oleh TAN A LIAN yang diketahui oleh
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 TAN ALIAN
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / III / 2020

Nama Lengkap : ANWAR JAMIN.
Jenis Kelamin : Laki-laki..
NIK : 1271102001380001
Umur : 82 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : NG LIN BOI

NIK : 1271106902400002
Tanggal Lahir / Umur : Dolok Marangir, , 29 Februari 1940 /80 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Jum,at
Pukul : 11.20 Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit Methodist No. 195/M/RSM/III/20
20, tanggal, 13 Maret 2020.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 ANWAR JAMIN
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / III / 2020

Nama Lengkap : HONG CHIN / DARWIN LIM.
NIK : 1271103110640001.
Umur : 55 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LIM SIE NGIAP / HALIM SUDJADI.

NIK : 1271101707410001.
Tanggal Lahir / Umur : Labuhan Bilik, 17 Juli 1941 /78 Tahun.
Agama : Kristen.
Hari : Senin.
Pukul : 10.49 Wib.
No. 135/RM-MTMH/SKM/II/2020, tanggal, 24 Pebruari 2020.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 HONG CHIN / DARWIN LIM
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / III / 2020

Nama Lengkap : NASTILA SARI PANJAITAN.
NIK : 5171016304830003.
Umur : 36 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : JOHAN WINATA.

NIK : 5171010209660003.
Tanggal Lahir / Umur : B. Siapi-api, 02 September 1966 /53 Tahun.
Agama : Islam.
Hari : Jum’at.
Pukul : 04.24 Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Columbia Asia Tanggal 24 Januari 2020
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 NASTILA SARI PANJAITAN
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / III / 2020

Nama Lengkap : JUSLI KHAIRIL.
NIK : 1271100505630001
Umur : 57 Tahun.
Alamat : Jl. Asia No. 119 F Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : KIN DJIN.
NIK : 1271106805290001
Tanggal Lahir / Umur : Pematang Siantar,28 Mei 1929 /91 Tahun.
Agama : Budha
Hari : Selasa
Pukul : 14.22 Wib.
Bukti kematian : Surat Pernyataan dari Anak kandungnya tanggal, 26 Maret 2020
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 JUSLI KHAIRIL
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / III / 2020

Nama Lengkap : ANBON TANOTO
NIK : 1271102409690002
Umur : 51 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SUYATI

NIK : 12711005507390001
Tanggal Lahir / Umur : Belawan,15 Juli 1939 /81 Tahun.
Agama : Budha
Hari : Minggu.
Pukul : 12.40 Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal Dunia dari Rumah Sakit Umum Deli tanggal, 01
Maret 2020.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 ANBON TANOTO
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IV / 2020

Nama Lengkap : LIE KOK JONG
NIK : 1271102912610003
Umur : 58 Tahun.
Alamat : Jl. Singapore Baru No 44 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : BOBY.

NIK : 1271105401610002
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 14 Januari 1961/59 Tahun.
Agama : Budha
Alamat : Jl. Singapore Baru No 44 Medan.
Hari : Kamis.
Pukul : 18.30 Wib.
Bertempat di : Rumah Sakit Umum Sembiring.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal Dunia dari Rumah Sakit Umum Sembiring tanggal,
02 April 2020.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 LIE KOK JONG
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IV / 2020

Nama Lengkap : MERRYANTY
NIK : 1271105709810007
Umur : 39 Tahun.
Alamat : Jl. Emas No 5 C/25 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LOEI FANG FOY

NIK : 1271100511510002.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 05 Nopember 1951./69 Tahun.
Agama : Budha
Alamat : Jl. Emas No 5 C/25 Medan.
Hari : Selasa.
Pukul : 23.50 Wib.
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur oleh MERRYANTY yang diketahui oleh
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 MERRYANTY
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IV / 2020

Nama Lengkap : DEWITA
NIK : 1271106707780004
Umur : 42 Tahun.
Pekerjaan : Pelajar/Mahasisa
Alamat : Jl. Asia No: 97 Q Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : MELY AMAT.

NIK : 1271104111440001
Tanggal Lahir / Umur : Tanjung Baalai, 01 Nopember 1944./76 Tahun.
Agama : Budha
Hari : Selasa.
Pukul : 23.50 Wib.
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur oleh MERRYANTY yang diketahui oleh
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 MERRYANTY
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IV / 2020

Nama Lengkap : DEWITA.
NIK : 1271106707780004.
Umur : 42 Tahun.
Pekerjaan : Pelajar/Mahasisa
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : MELY AMAT.

NIK : 1271104111440001
Tanggal Lahir / Umur : Tanjung Balai, 01 Nopember 1944./75 Tahun.
Agama : Budha
Alamat : Jl. Asia No. 97 Q Medan.
Hari : Selasa.
Pukul : 08.55 Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal Dunia 060/SKM/Am/RSUD/IV/2020
Dari Rumah Sakti Umum Deli tanggal 21 April 2020
Diketahui Oleh :
NIP. 19900304 201010 2 001 DEWITA
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / V / 2020

Nama Lengkap :LIJAN
NIK : 1271106906600001
Umur : 60 Tahun.
Alamat : Jl. Asia No: 95 F Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TJHAN MING LOI

NIK : 1271100208520004
Tanggal Lahir / Umur : Tanjung Balai, 02 Agustus 1952 /68 Tahun.
Agama : Budha
Hari : Kamis.
Pukul : 21.20 Wib.
Bertempat di : Rumah Sakit Umum SILOAM Dhirga Surya
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari RS Siloam, Dhirga Surya
tanggal 23 April 2020
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 LIJAN
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / V / 2020

Nama Lengkap : ZULKARNAIN SE.
NIK : 1271102707690004.
Umur : 50 Tahun.
Alamat : Jl. Gandhi No. 186 AB Medan.
Hubungan dengan : Kepala Lingkungan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : NG KOK TUNG.

NIK : 1271102702690001.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 27 Pebruari 1969 /51 Tahun.
Agama : Budha
Alamat : Jl. Gandhi No. 209-B Medan.
Hari : Senin.
Pukul : 16.50 Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal No. 219/M/RSM/V/2020 dari Rumah Sakit
Methodist tanggal 11 Mei 2020
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 ZULKARNAIN SE
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / V / 2020

Nama Lengkap : DIDI CHANDRA.
NIK : 1271101205610001.
Umur : 61 Tahun.
Alamat : Jl. Gandhi No. 125 I Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : DHARMA CHANDRA.

NIK : 1271102808330001.
Tanggal Lahir / Umur : Pangkalan Brandan, 28 Agustus 1933 /86 Tahun.
Agama : Budha
Alamat : Jl. Gandhi No. 125 I Medan.
Hari : Kamis.
Pukul : 05.19 Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal No. 225/M/RSM/V/2020 dari Rumah Sakit
Methodist tanggal 28 Mei 2020
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 DIDI CHANDRA
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VI / 2020

Nama Lengkap : ERWIN LIM.
NIK : 1271101907580001.
Umur : 61 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : ALEX PONIMAN.

NIK : 1271101007300001.
Tanggal Lahir / Umur : Tiongkok, 10 Juli 1930 /89 Tahun.
Agama : Budha
Hari : Minggu.
Pukul : 03.00 Wib.
Bertempat di : Rumah (Jl. Waja No. 6 Medan)
Bukti kematian : Surat pernyataan anaknya di atas materai 6000 rupiah tanggal
29 Mei 2020
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 ERWIN LIM
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VI / 2020
Nama Lengkap : HARYANTO LAWIN.
NIK : 1271102103770001.
Umur : 43 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LAW KOK NING.

NIK : 1271102107470001.
Tanggal Lahir / Umur : Kaban Jahe, 21 Juli 1947 /72 Tahun.
Agama : Budha
Hari : Rabu.
Pukul : 04.25 Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal No. 056/RM-MTMH/SKM/III/2020
Tanggal 18 Maret 2020 dari Murni Teguh Memorial Hospital Medan.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 HARYANTO LAWIN
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VI / 2020

Nama Lengkap : RUSLI.
NIK : 1271100408760001.
Umur : 44 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : JETTY JAPUTRA.

NIK : 1271105208450001.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 12 – 08 - 1945 /75 Tahun.
Agama : Budha
Hari : Jumat.
Pukul : 21.40 Wib.
Bertempat di : Di Rumah alamat Jl Thamrin Baru No 70 Medan.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal tanggal 15 Mei 2020 Atas Nama dr EFENDI yg
beralamat Jl Asia No 97-F
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 RUSLI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VI / 2020

Nama Lengkap : NG TJU LIONG.
NIK : 1271100107590002.
Umur : 60 Tahun.
Alamat : Jl. Gandhi No 126 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LIOE SOEN LOI.

NIK : 1271107112330009.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 31 Desember 1933 /86 Tahun.
Agama : Budha
Alamat : Jl. Gandhi No 126 Medan.
Hari : Minggu.
Pukul : 15.03 Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal No. 089/RM-MTMH/SKM/VI/2020
Tanggal 21 Juni 2020 dari Murni Teguh Memorial Hospital
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 NG TJU LIONG
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VI / 2020

Nama Lengkap : NAGA HARYONO.
NIK : 1271101406770003.
Umur : 43 Tahun.
Alamat : Jl. Emas No 12-A Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :

NIK : 1271101408430001.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 14 Agustus 1943 /76 Tahun.
Agama : Budha
Alamat : Jl. Emas No 12-A Medan.
Hari : Sabtu.
Pukul : 16.30 Wib.
Bertempat di : Rumah, Jl. Emas No. 12-A Medan.
Bukti kematian : Surat Keterangan dari Sin She & Akupuntur KK ASIONG
Tanggal 27 Juni 2020
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 NAGA HARYONO
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VII / 2020

Nama Lengkap : HASAN TJIPTO.
NIK : 1271012412420001.
Umur : 78 Tahun.
Pekerjaan : wiraswasta.
Alamat : Jl. Gandhi No 28-152 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SOH GIOK KOEI.

NIK : 1271015608240001
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 16 Agustus 1924 /96 Tahun.
Agama : Budha
Alamat : Jl. Gandhi No 28-152 Medan.
Hari : Rabu
Pukul : 13.05 Wib.
Bertempat di : Rumah, Jl. Gandhi No. 28-152 Medan.
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur oleh HASAN TJIPTO (Anak) yang diketahui
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 HASAN TJIPTO
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VII / 2020

Nama Lengkap : TO KA CHUAN.
NIK : 1271102805670001.
Umur : 53 Tahun.
Alamat : Jl. Kuningan No 5 E Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TO SIOE POH.

NIK : 1271104209270001
Tanggal Lahir / Umur : P. Brandan, 02 September 1927 /93 Tahun.
Agama : Budha
Alamat : Jl. Kuningan No. 5 E Medan.
Hari : Sabtu
Pukul : 17.30 Wib.
Bertempat di : Rumah, Jl. Kuningan No. 5 E Medan.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal Dunia dari dr. Tony Darmawan tertanggal
13 Juni 2020
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 TO KA CHUAN
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VII / 2020

Nama Lengkap : KRISWANTO
NIK : 1271100704670002.
Umur : 53 Tahun.
Alamat : Jl. Gandhi No 192- E Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : OEI SIOK LOAN

NIK : 1271106209490001
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 22 September 1949 /70 Tahun.
Agama : Budha
Alamat : Jl. Gandhi No. 192- E Medan.
Hari : Rabu
Pukul : 06.50 Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Saklit Methodist No: 246/M/RSM/VII/
2020 tanggal, 08 Juli 2020.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 KRISWANTO
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VII / 2020

Nama Lengkap : LINAWATY SE.
NIK : 1271105201710001.
Umur : 49 Tahun.
Pekerjaan : wiraswasta.
Alamat : Jl.Asia Baru No 104 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SRIDARMI.

NIK : 1271106205360001
Tanggal Lahir / Umur : Simpang Tiga,22 Mei 1936 / 84 Tahun.
Agama : Budha
Alamat : Jl.Asia Baru No 104 Medan.
Hari : Senin
Pukul : 12.45 Wib.
Bertempat di : Rumah, Jl. Asia Baru No 104 Medan.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Dr TONY DARMAWAN Tanggal 13 Juli 2020
Diketahui Oleh :
LURAH SEI RENGAS II Medan, 14U Juli 2020
NIP. 19900304 201010 2 001 LINAWATY SE
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2020

Nama Lengkap : HARIANTO RUSLI.
NIK : 1271102002540001
Umur : 56 Tahun.
Alamat : Jl.Bakaran Batu I No 14 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SUMIATY

NIK : 1271106105290001
Tanggal Lahir / Umur : Kisaran,21 Mei 1929 / 91 Tahun.
Agama : Budha
Alamat : Jl.Bakaran Batu I No 14 Medan.
Hari : Rabu
Pukul : 13.45 Wib.
Bertempat di : Rumah, Jl. Bakaran Batu I No 14 Medan.
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur oleh HARIANTO RUSLI (Anak) yang diketahui
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 HARIANTO RUSLI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2020

Nama Lengkap : MEI TJING MADDIN.
NIK : 1271105609700004.
Umur : 50 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : DAVID TANOTO.

NIK : 1271100912570001.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 09 Desember 1957 / 62 Tahun.
Agama : Budha
Hari : Jum’at.
Pukul : 10.50 Wib.
Bertempat di : RSU Bunda Thamrin.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal No. 0171/SK/RSUBT/VIII/2020 dari RSU Bunda
Thamrin tanggal 07 Agustus 2020.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 MEI TJING MADDIN
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2020

Nama Lengkap : ARDJAN LEO.
NIK : 1271100601390001.
Umur : 81 Tahun.
Alamat : Jl. Logam No 28 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : JUSLANI.

NIK : 1271105709370001.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 17 September 1937 / 83 Tahun.
Agama : Budha
Alamat : Jl. Logam No 28 Medan.
Hari : Sabtu.
Pukul : 14.20 Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan dari dr. Leo Mery M.Kes tertangal 29 Agustus 2020
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 ARDJAN LEO
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2020

Nama Lengkap : WONG GEK HIOK.
NIK : 1271104312510002.
Umur : 69 Tahun.
Alamat : Jl. Batubara No 9 B Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LAMRIUS EDDY.

NIK : 1271100602480002.
Tanggal Lahir / Umur : Petumbukan,06 Pebruari 1948/72 Tahun.
Agama : Kristen.
Alamat : Jl. Batubara No 9 B Medan.
Hari : Selasa.
Pukul : 01.00 Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan dari Pengurus Rumah Sosial GMI Gloria Medan No: 500/
RUMSOS/GMIGLORIA/20,tanggal, 10 September 2020.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 WONG GEK HIOK
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2020

Nama Lengkap : SURJANI GANI.
NIK : 1271104103720003.
Umur : 38 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : KARTINI TAN.

NIK : 1271105707360002.
Agama : Budha.
Hari : Sabtu.
Pukul : 08.00 Wib.
Bertempat di : Rumah Sakit Santa Elisabeth.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit Santa Elisabeth
19 September 2020.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 SURJANI GANI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2020

Nama Lengkap : LEO MINAWATI.
NIK : 1271104612610003.
Umur : 59 Tahun.
Alamat : Jl. Berlian No. 12/14 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : ARDJAN LEO.

NIK : 1271100601390001.
Tanggal Lahir / Umur : Lubuk Pakam, 06 Januari 1939/81 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Logam No. 28 Medan.
Hari : Selasa.
Pukul : 22.35 Wib.
Bertempat di : Murni Teguh Memorial Hospital .
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal No. 150/RM-MTMH/SKM/IX/2020
Dari Murni teguh Memorial Hospital tanggal 22 September 2020.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 LEO MINAWATI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / X / 2020

Nama Lengkap : RITA SARTIKA SUMARGO.
NIK : 1271107005610001.
Umur : 59 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : ALFIANTO SUMARGO.

NIK : 1271100507560003.
Agama : Budha.
Hari : Jum’at.
Pukul : 13.30 Wib.
Bertempat di : Rumah (Jalan A. Rivai o. 10 Medan).
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari dr. Larry Tio tanggal 09 Oktober 2020
Dan Pernyataan Rita Sartika Sumargo di atas materai 6000 rupiah
tanggal 12 Oktober 2020.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 RITA SARTIKA SUMARGO
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / X / 2020

Nama Lengkap : ZULHAM AFFANDI.
NIK : 1271101110850005.
Umur : 35 Tahun.
Alamat : Jl. H.M. Joni G. Pendorong No. 6 Medan.
Hubungan dengan : Kepala Lingkungan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SOH SWIE TJOE

NIK : 1271106511300001.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 25 Nopember 1930/90 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Tembaga No. 1 F Medan.
Hari : Rabu.
Pukul : 09.00 Wib.
Bertempat di : Rumah (jalan Amplas No. 51/20 Medan).
Bukti kematian : Surat Pernyataan Jenny di atas materai 6000 rupiah tanggal 30 September 2020
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 ZULHAM AFFANDI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / X / 2020

Nama Lengkap : SUSANTO.
NIK : 1271101609400001.
Umur : 80 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LIAW SAI KIM.

NIK : 1271106005420002.
Tanggal Lahir / Umur : Sei Bamban, 20 Mei 1942/78 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Minggu.
Pukul : 05.50 Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal Dunia dari Rumah Sakit Deli
Tanggal 11 Oktober 2020
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 SUSANTO
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2020

Nama Lengkap : EDDY ANGKASA.
NIK : 1271101802480001.
Umur : 72 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : RUSMINI.

NIK : 1271106607560003.
Tanggal Lahir / Umur : Kampung Besar, 26 Juli 1956/64 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Jum’at.
Pukul : 07.30 Wib.
Bertempat di : Rumah (Jl. Sikas 57 – Komplek Cemara Asri).
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari dr. Surjadi Rimbun Tanggal 23 Oktober 2020
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 EDDY ANGKASA
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2020

Nama Lengkap : WONG LAN MOY.
NIK : 1271105805480001.
Umur : 72 Tahun.
Alamat : Jl. Emas No. 22 Medan.
Hubungan dengan : Kakak Kandung.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LIE CHOEN MOY.

NIK : 1271106604510002.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 26 April 1951/69 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Emas No. 22 Medan.
Hari : Sabtu.
Pukul : 10.00 Wib.
Bertempat di : Rumah (Jl. Emas No. 22 Medan).
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kematian dari WONG LAN MOY Tanggal 23 Nopember 2020
Diketahui Oleh :
NIP. 19900304 201010 2 001 WONG LAN MOY
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2020

Nama Lengkap : ISKANDAR DINATA.
NIK : 1271100702760002.
Umur : 44 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : RIMENA SRI PANDIAWATI.

NIK : 1271106705420001.
Agama : Budha.
Hari : Minggu.
Pukul : 10.45 Wib.
Bertempat di : Rumah (Jl. Asia No. 262 D Medan).
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kematian dari Iskandar Dinata (Anak) Tanggal 23 Nopember 2020
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 ISKANDAR DINATA
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2020

Nama Lengkap : DARWIN NG.
NIK : 1271102802640001.
Umur : 56 Tahun.
Alamat : Jl. Asia No. 123 G Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : NG KIOK MING.

NIK : 1271102211320001.
Tanggal Lahir / Umur : Tarutung, 22 Nopember 1932/ 88 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Batu Bara No. 14/40 Medan.
Hari : Selasa.
Pukul : 10.00 Wib.
Bertempat di : Rumah (Jl. Batu Bara No. 14/40 Medan).
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur oleh DARWIN NG (anak ybs) yang diketahui
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 DARWIN NG
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2020

Nama Lengkap : JULIUS DANIEL C. PURBA.
NIK : 1271102207870001.
Umur : 33 Tahun.
Alamat : Jl. Gandhi No. 173 E Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : CHRISTIN SULISTIANI.

NIK : 1271105711630001.
Tanggal Lahir / Umur : Jakarta, 17 Nopember 1963/ 57 Tahun.
Agama : Kristen.
Alamat : Jl. Gandhi No. 173 E Medan.
Hari : Kamis.
Pukul : 10.30 Wib.
Bertempat di : Rumah Sakit Umum Madani Medan.
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari Rumah Sakit Umum Madani Medan
No. 1296/SKM/RSUM/XI/2020 tanggal 26 Nopember 2020.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 JULIUS DANIEL C. PURBA
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2020

Nama Lengkap : USMAN SALIM.
NIK : 1271102806600002.
Umur : 60 Tahun.
Alamat : Jl. Asia No. 123 G / 123 M Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : NG HOAT TING.

NIK : 1271102501500001.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 25 Januari 1950/ 70 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Minggu.
Pukul : 09.30 Wib.
Bertempat di : Rumah (Jl. Asia No. 99 E Medan.
Bukti kematian : Surat dari Data Taman Damai Sejahtera Angsapura No. 3349
tanggal 23 Nopember 2020.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 USMAN SALIM
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XII / 2020
Nama Lengkap : KUA MUI TJU.
NIK : 1271105004350002.
Umur : 85 Tahun.
Hubungan dengan : Kakak.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : NYO SIU PIN.

NIK : 1271104405540001.
Agama : Kristen.
Hari : Jum’at.
Pukul : 05.00 Wib.
Bertempat di : Rumah (Jl. Bogor No. 47A Medan)
Bukti kematian : Surat Pernyataan KUA MUI TJU di atas materai 6000 pada
tanggal 11 Desember 2020.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 KUA MUI TJU
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XII / 2020

Nama Lengkap : TOK BENG EK.
NIK : 1271102010690003.
Umur : 51 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LIM SUAN TJU.

NIK : 1271104403290001.
Tanggal Lahir / Umur : K. Simpang, 04 Maret 1929/ 88 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Senin.
Pukul : 04.45 Wib.
Bertempat di : RSU Royal Prima
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari RSU. Royal Prima No. 034/SKM/RSRP/XI/2020
tang.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 KUA MUI TJU
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XII / 2020

Nama Lengkap : CHITRA BUSTAF.
NIK : 1271190112710001.
Umur : 49 Tahun.
Alamat : Jl. H.Z.Arifin No. 164 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : NYO SIU PIN.

NIK : 1271104405540001.
Agama : Kristen.
Hari : Senin.
Pukul : 09.30 Wib.
Bertempat di : Rumah (Jl. Bogor No. 47 A Medan)
Bukti kematian : Surat Pernyataan CHITRA BUSTAF di atas materai 6000 pada
Diketahui Oleh :
CHITRA BUSTAF
NIP. 19900304 201010 2 001 KUA MUI TJU
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XII / 2020

Nama Lengkap : EDY TEGUH.
NIK : 1271100411750003.
Umur : 45 Tahun.
Alamat : Jl. Kuningan No. 7 D Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :

NIK : 1271102810430001.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 28 Oktober 1943/ 77 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Kuningan No. 7 D Medan.
Hari : Rabu.
Pukul : 14.25 Wib.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal No. 333/M/RSM/XII/2020
Diketahui Oleh :
EDY TEGUH
NIP. 19900304 201010 2 001 KUA MUI TJU
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XII / 2020

Nama Lengkap : DARWIN POSLO.
NIK : 1271202706950002.
Umur : 25 Tahun.
Alamat : Jl. Ghandi No. 192 C Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : HADI POSLO.

NIK : 1271201911630001.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 19 Nopember 1963/ 57 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Ghandi No. 192 C Medan.
Hari : Kamis
Pukul : 10.15 Wib.
Bertempat di : Rumah (Jl. Ghandi No. 192 C Medan).
Bukti kematian : - Surat Keterangan Kematian dari Dinas Kesehatan Kota Medan
No. 663/PMK/XII/2020 tanggal 11 Desember 2020.
- Surat Pernyataan meninggal dunia dari anaknya yang bernama DARWIN
POSLO Tanggal 21 Desember 2020
Diketahui Oleh :
DARWIN POSLO
NIP. 19900304 201010 2 001 KUA MUI TJU
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XII / 2020

Nama Lengkap : ERNI NATALIA.
NIK : 1271104909560006.
Umur : 62 Tahun.
Alamat : Jl. Intan No. 5 A Medan.
Hubungan dengan : Istiri.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : MULIADI.

NIK : 1271102210540001.
Tanggal Lahir / Umur : Labuhan Bilik, 22 Oktober 1954/ 66 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl.Intan No. 5 A Medan.
Hari : Selasa.
Pukul : 10.40 Wib.
Bertempat di : Rumah Sakit Murni Teguh Medan.
Bukti kematian : - Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit Murni Teguh
No. 096/RM-MTMH/SKM/XII/2020 tanggal 22 Desember 2020.
Diketahui Oleh :
ERNI NATALIA
NIP. 19900304 201010 2 001 KUA MUI TJU
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / I / 2021

Nama Lengkap : EDY.
NIK : 1271101503700001.
Umur : 50 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : DAHLINA.

NIK : 1271105506450002.
Tanggal Lahir / Umur : P. Siantar, 15 Juni 1945/ 75 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Selasa.
Pukul : 13.50 Wib.
No. 292/M/RSM/X/2020 tanggal 13 Oktober 2020.
Diketahui Oleh :
EDY
NIP. 19900304 201010 2 001 KUA MUI TJU
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / I / 2021

Nama Lengkap : OEI A HUN
NIK : 1271104212680001
Umur : 52 Tahun.
Alamat : Jl. Kuningan No. 10 AA Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : OEI A NGO

NIK : 12711005703340001.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 17 Maret 1934/ 86 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Kuningan No. 10 AA Medan.
Hari : Selasa.
Pukul : 18.30 Wib.
Bertempat di : Rumah Jl.Kuningan N0. 10 AA Medan.
Penyebab kematian : Sakit Tua.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit COLUMBIA ASIA
tanggal 05 Januari 2021.
Diketahui Oleh :
OEI A HUN
NIP. 19900304 201010 2 001 KUA MUI TJU
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / I / 2021

NIK : 1271104511670001.
Umur : 53 Tahun.
Alamat : Jl. Gandhi No. 160-G Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : OEI JOK TJOE.

NIK : 1271105703430001.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Gandhi No. 160-G Medan.
Hari : Kamis.
Pukul : 15.30 Wib.
Bertempat di : Rumah (Jl. Gandhi No. 160-G Medan.
Bukti kematian : Surat Pernyataan SUI Hong diatas Materai 6000 tanggal 08 Januari 2021
Diketahui Oleh :
SUI HONG
NIP. 19900304 201010 2 001 KUA MUI TJU
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / I / 2021

Nama Lengkap : ARIF GUNAWAN.
NIK : 1271102710550001.
Umur : 65 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : ANGGRAINI.

NIK : 1271106401570002.
Tanggal Lahir / Umur : Batang Kuis, 24 Januari 1957/ 64 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Kamis.
Pukul : 09.22 Wib.
Tanggal 07 Januari 2021.
Diketahui Oleh :
ARIF GUNAWAN
NIP. 19900304 201010 2 001 KUA MUI TJU
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / I / 2021

Nama Lengkap : KASIM CHANDRA.
NIK : 1271102111300002
Umur : 90 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LILIANA LIONG.

NIK : 1271105004380001.
Tanggal Lahir / Umur : Gendong, 10 April 1938/ 82 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Rabu
Pukul : 04.30 Wib.
Tanggal 18 November 2020
Diketahui Oleh :
KASIM CHANDRA
NIP. 19900304 201010 2 001 KUA MUI TJU
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / I / 2021

Nama Lengkap : KEVIN.
NIK : 7309142512800003.
Umur : 42 Tahun.
Alamat : Jl. Waja No. 7 C Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SIE LINDA.

NIK : 1271106004530001.
Tanggal Lahir / Umur : Tanjung Balai, 20 April 1953/ 67 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Waja No. 7 C Medan.
Hari : Selasa.
Pukul : 23.25 WITA.
Bertempat di : Siloam Hospital Makassar, Sulawesi Selatan.
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari Siloam Hospita Makassar, Sulawesi Selatan
Tanggal 13 Januari 2021.
Diketahui Oleh :
KEVIN
NIP. 19900304 201010 2 001 KUA MUI TJU
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / I / 2021

Nama Lengkap : BUDISANTO
NIK : 1271102405720001.
Umur : 48 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : NG SOK ANG.

NIK : 1271105009310001.
Agama : Budha.
Hari : Sabtu.
Pukul : 06.30 WIB.
Bertempat di : Rumah (Jl. Logam No. 10 B Medan).
Bukti kematian : Data Taman Damai Sejahtera Angsapura No. 3496 tanggal 25 Januari 2021
Diketahui Oleh :
BUDISANTO
NIP. 19900304 201010 2 001 KUA MUI TJU
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / II / 2021

Nama Lengkap : TJONG PING HONG.
NIK : 1271100711530001.
Umur : 67 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : CHONG A DOEI.

NIK : 1271105307300001.
Agama : Budha.
Hari : Minggu.
Pukul : 04.00 WIB.
Bertempat di : Rumah (Jl. Intan No. 39 A Medan).
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur oleh TJONG PING HONG (anak ybs) yang
Diketahu oleh Tok Tong Che, SE (Kabid Sosial BPA, Yayasan Sosial Angsapura
Medan) tanggal 01 Pebruari 2021
Diketahui Oleh :
TJONG PING HONG

NIP. 19900304 201010 2 001 KUA MUI TJU
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / II / 2021

Nama Lengkap : CHANDRA.
NIK : 1271101605910002.
Umur : 29 Tahun.
Alamat : Jl. Tembaga No. 3 C Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : HARIANTO HALIM.
NIK : 1271100104660001.
Tanggal Lahir / Umur : Sei Buluh, 01 April 1966/ 54 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Tembaga No. 3 C Medan.
Hari : Kamis.
Pukul : 23.10 WIB.
Bertempat di : Murni Teguh Memori Hospital.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal No. 020/RM-MTMH/SKM/II/2021
Tanggal 04 Pebruari 2021 dari Murni Teguh Memorial Hospital
Diketahui Oleh :
CHANDRA
NIP. 19900304 201010 2 001 KUA MUI TJU
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / II / 2021

Nama Lengkap : SURIATY.
NIK : 1271105902690004.
Umur : 52 Tahun.
Alamat : Jl. Bakaran Batu No.15 C/41 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : KHO KIM LOEI

NIK : 1271104606380001.
Tanggal Lahir / Umur : Kwala, 06 Juni 1938./ 83 Tahun.
Agama : Buddha.
Hari : Kamis.
Pukul : 03.40 WIB.
Bertempat di : di Rumah Jl. Bakaran Batu No. 15 C/41 Medan.
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur oleh SURIATY (anak ybs) yang
Diketahui oleh Tok Tong Che, SE (Kabid Sosial BPA, Yayasan Sosial Angsapura
Medan) tanggal 18 Pebruari 2021
Diketahui Oleh :
SURIATY
NIP. 19900304 201010 2 001 KUA MUI TJU
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / III / 2021

Nama Lengkap : SURIANY LUKITO.
NIK : 1271105808410001.
Umur : 79 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : HASAN TJANDRA.

NIK : 1271102301380001.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 23 Januari 1938/ 83 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Kamis.
Pukul : 20.55 WIB.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Columbia Asia Tanggal 11 Maret 2021
Diketahui Oleh :
SURIANY LUKITO
NIP. 19900304 201010 2 001 KUA MUI TJU
SURAT KETERANGAN
No : 470/ /SR-II/III/2021
Lurah Sei Rengas II Kecamatan Medan Area, dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut
dibawah ini :
NO. NAMA NIK ALAMAT

Lk. V Jl. Blang Meria, Kel/Desa Ujung Kalak, Kec.
1. FATINI 1105014312860001
Johan Pahlawan, Kab. Aceh Barat, Prov. Aceh
JL. T. Umar Dusun Melati, Kel/Desa Kampung
2. LISA ANGRAINI 1105014303970004 Belakang, Kec. Johan Pahlawan, Kab. Aceh Barat,
Prov. Aceh
Jl. Singgah Mata I Lk. I, Kel/Desa Kuta Padang, Kec.
3. YANTI 1105014806960001
Johan Pahlawan, Kab. Aceh Barat, Prov. Aceh.
Menerangkan bahwa sesuai dengan surat pernyataan STEFANUS (Banda Aceh, 17 Oktober
1982) di atas materai 10.000 tanggal 29 Maret 2021 bahwa nama-nama tersebut di atas
berdomisili/bertempat tinggal sementara (Indekost) di Jl. Asia Baru No. 75 Kel. Sei Rengas II Kec.
Medan Area.
Surat Keterangan ini diberikan kepadanya untuk melengkapi syarat administrasi untuk
pengurusan Vaksin di Puskesmas Medan Area Selatan. Surat Keterangan ini berlaku selama 3 (tiga)
bulan sejak surat ini diterbitkan.
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Medan, 29 Maret 2021

LURAH SEI RENGAS II
KECAMATAN MEDAN AREA
VINDIKA BATUBARA,S,STP, MSP
NIP: 19900304 201010 2 001
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / III / 2021

Nama Lengkap : SUSAN.
NIK : 1271104709850001
Umur : 36 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : YAP HOEI ENG.

NIK : 1271105802460001
Agama : Budha.
Hari : Sabtu.
Pukul : 06.45 WIB.
Bertempat di : Rumah Sakit Umum Haji Medan.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit Umum Haji Medan No:137/SKM/
MR/RSUHM/III/2021,tanggal, 21 Maret 2021.
Diketahui Oleh :
SUSAN
NIP. 19900304 201010 2 001 KUA MUI TJU
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IV / 2021

Nama Lengkap : EDDY.
NIK : 1271102211850001.
Umur : 35 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LIM SIU TIN.

NIK : 1271105602430001.
Agama : Budha.
Hari : Kamis.
Pukul : 16.00 WIB.
No. 072/RM-MTMH/SKM/III/2021,tanggal, 11 Maret 2021.
Diketahui Oleh :
EDDY
NIP. 19900304 201010 2 001 KUA MUI TJU
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IV / 2021

Nama Lengkap : ELLY.
NIK : 1271105411850001.
Umur : 35 Tahun.
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 17 E / 25 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SRI TJAN.

NIK : 1271105806540001.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 18 Juni 1954/ 66 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 17 E / 25 Medan.
Hari : Kamis.
Pukul : 16.30 WIB.
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur oleh ELLY (anak ybs) yang diketahui oleh
Tanggal 10 April 2021
Diketahui Oleh :
ELLY
NIP. 19900304 201010 2 001 KUA MUI TJU
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IV / 2021

Nama Lengkap : MAK TJIAW JENG.
NIK : 1271104609450001.
Umur : 75 Tahun.
Hubungan dengan : Ibu.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : MULTIYONO.

NIK : 1271102908730001.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 29 Agustus 1973/ 47 Tahun.
Agama : Kristen.
Hari : Minggu.
Pukul : 18.29 WIB.
Bertempat di : RSU Mitra Medika.
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari RSU. Mitra Medika No. RSU.MM/RM.114/IV/2021
Diketahui Oleh :
MAK TJIAW JENG

NIP. 19900304 201010 2 001 KUA MUI TJU
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IV / 2021.

Nama Lengkap : AGUS SALIM LIM.
NIK : 1271102406480002.
Umur : 73 Tahun.
Alamat : Jl. Gandhi No. 176-D Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : ROSMIATY.

NIK : 1271106105510001.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Gandhi No. 176-D Medan.
Hari : Sabtu.
Pukul : 14.02 WIB.
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari Dinas Kesehatan Kota Medan No:IST/PMK/IV/2021
Diketahui Oleh :
AGUS SALIM LIM

NIP. 19900304 201010 2 001 KUA MUI TJU
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IV / 2021.

Nama Lengkap : LIEM LIANG ENG.
NIK : 1271105502470002.
Umur : 74 Tahun.
Alamat : Jl. Asia No. 214 A Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : MAHMUD.

NIK : 1271101909430002.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Asia No. 214 A Medan.
Hari : Sabtu.
Pukul : 09.30 WIB.
Bertempat di : Jl. Pukat I Gang Sederhana No. 12 A Kel. Bantan Timur Kec. Medan Tembung.
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari Kel. Bantan Timur Kec. Medan Tembung
No. 470/626 Tanggal 26 April 2021
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 LIEM LIANG ENG KUA
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / V / 2021.

Nama Lengkap : RAYMOND LAURES.
NIK : 1271102304950003.
Umur : 26 Tahun.
Alamat : Jl. Emas No. 1 D Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : GHO BIE WAN.

NIK : 1271106310620002.
Tanggal Lahir / Umur : Padang Sidempuan, 23 Oktober 1962/ 58 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Emas No. 1 D Medan.
Hari : Senin.
Pukul : 11.55 WIB.
No. 149/RM-MTMH/SKM/IV/2021 Tanggal 26 April 2021
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 RAYMOND LAURES KUA
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / V / 2021.

Nama Lengkap : HENDRIS.
NIK : 1271100504790002.
Umur : 42 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : MARRY SULONG.

NIK : 1271104309510002.
Agama : Budha.
Hari : Rabu.
Pukul : 05.30 WIB.
Bertempat di : Rumah Sakit Khusus Ginjal RASYIDA.
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari Rumah Sakit Khusus Ginjal RASYIDA
No. 264/RSKGR/IV/2021 Tanggal 28 April 2021
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 HENDRIS KUA MUI TJU
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / V / 2021.

Nama Lengkap : JUNIWATY.
NIK : 1271106411710003.
Umur : 50 Tahun.
Alamat : Jl. Suasa No. 20A / 8 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : ONG WAN.

NIK : 1271104907380001.
Tanggal Lahir / Umur : Bandar Kwala, 09 Juli 1938/ 82 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Suasa No. 20A / 8 Medan.
Hari : Minggu.
Pukul : 11.00 WIB.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal Dunia dari Dokter Junus Salim
Tanggal 09 Mei 2021
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 JUNIWATY KUA MUI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / V / 2021.

Nama Lengkap : ARIFIN.
NIK : 1271043112700044.
Umur : 50 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SABARIYAH.

NIK : 1271044212740001.
Tanggal Lahir / Umur : Sigli, 02 Desember 1974/ 46 Tahun.
Agama : Islam.
Hari : Sabtu.
Pukul : 08.30 WIB.
No. 266 Tanggal 15 Mei 2021
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 ARIFIN KUA MUI TJU
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / V / 2021.

Nama Lengkap : ABU HANDI.
NIK : 1271100612620002.
Umur : 58 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : INDAHWATI.
NIK : 1271105508340001.
Agama : Budha.
Hari : Jum’at.
Pukul : 22.40 WIB.
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 ABU HANDI KUA MUI
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / V / 2021.

Nama Lengkap : ARIFIN.
NIK : 1271043112700044.
Umur : 50 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SRI WAHYUNI.

NIK : 1271045008010005.
Agama : Islam.
Hari : Selasa.
Pukul : 08.30 WIB.
No. 266 Tanggal 15 Mei 2021
Diketahui Oleh :

NIP. 19900304 201010 2 001 ARIFIN KUA MUI TJU
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / V / 2021.

Nama Lengkap : JOHAN LAMAN.
NIK : 1271100201820001.
Umur : 39 Tahun.
Alamat : Jl. Batubara No. 42-16 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TJANDANG LAMAN.

NIK : 1271101805490001.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Batubara No. 42-16 Medan.
Hari : Minggu.
Pukul : 20.58 WIB.
Bertempat di : RSU Bunda Thamrin.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari RSU Bunda Thamrin
No. 0725/SK/RSUBT/V/2021 Tanggal 23 Mei 2021
Diketahui Oleh :
Plh. LURAH SEI RENGAS II Medan, 27 Mei 2021
An. CAMAT MEDAN AREA Pelapor
Sekretaris Camat
TOMMY P. SIDABALOK, S.STP, M.AP JOHAN LAMANMUI TJU

NIP. 19851126 200312 1 001
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VI / 2021.

Nama Lengkap : LIE HONG HOA.
NIK : 1271104111580001.
Umur : 62 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LIE YEN HOA.

NIK : 1271105011520002.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 10 Nopember 1952/ 68 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Senin.
Pukul : 14.09 WIB.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari RSU Royal Prima
No. 041/SKM/RSRP/VI/2021 Tanggal 07 Juni 2021
Diketahui Oleh :
Plh. LURAH SEI RENGAS II Medan, 09 Juni 2021
Sekretaris Camat Medan Area Pelapor
TOMMY P. SIDABALOK, S.STP, M.AP LIE HONG HOAMUI TJU

NIP. 19851126 200312 1 001
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VI / 2021.

Nama Lengkap : D I A N A.
NIK : 1271044505810003.
Umur : 40 Tahun.
Alamat : Seni Budaya Raya Gg. Seni Abadi III/68 Kel. Jelambar Baru Kec. Grogol Petam
Buran, Jakarta Barat.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : HARTONO SALIM.

NIK : 1271101603410001.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Tembaga No. 3 FF Medan.
Hari : Kamis.
Pukul : 13.00 WIB.
Bertempat di : Rumah (Jl. Tembaga 3 FF Medan).
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur oleh D I A N A (anak ybs) yang diketahui oleh
Diketahui Oleh :
Plh. LURAH SEI RENGAS II Medan, 11 Juni 2021
Sekretaris Camat Medan Area Pelapor
TOMMY P. SIDABALOK, S.STP, M.AP D I A N AMUI TJU

NIP. 19851126 200312 1 001
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VI / 2021.

Nama Lengkap : HENDRIK.
NIK : 1271100703860001.
Umur : 35 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LOEI PO TJIE.

NIK : 1271104203480001.
Agama : Budha.
Hari : Minggu.
Pukul : 14.35 WIB.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal No. 106/RM-MTMH/SKM/IV/2021
Tanggal 18 April 2021.
Diketahui Oleh :
Plt. LURAH SEI RENGAS II Medan, 24 Juni 2021
RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP, M.AP HENDRIKMUI TJU

NIP. 19920602 201507 1 002
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VII / 2021.

Nama Lengkap : ROSLEINI, Bsc S.T.
NIK : 1271106106630002.
Umur : 58 Tahun.
Alamat : Jl. Gandhi No. 131 A/2 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : RUDI ISKANDAR.

NIK : 1271101108620002.
Tanggal Lahir / Umur : Jakarta, 11 Agustus 1962/ 58 Tahun.
Agama : Islam.
Alamat : Jl. Gandhi No. 131 A/2 Medan.
Hari : Senin.
Pukul : 09.00 WIB.
Bertempat di : Rumah (Jl. Gandhi No. 131 A/2 Medan).
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal No. 109/RM-MTMH/SKM/VI/2021
Tanggal 28 Juni 2021 dari Murni Teguh Memorial Hospital
Diketahui Oleh :
Plt. LURAH SEI RENGAS II Medan, 05 Juli 2021
RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP, M.AP ROSLEINI, Bsc S.TMUI TJU
NIP. 19920602 201507 1 002
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VII / 2021.

Nama Lengkap : MULIANI TANI.
NIK : 1271106810480001.
Umur : 72 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : WIBINO TANI.

NIK : 1271102809400001.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Gandhi No. 207-E Medan.
Hari : Senin.
Pukul : 15.00 WIB.
Bertempat di : Rumah (Jl. Gandhi No. 207-E Medan).
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur oleh TEDDY (Keponakan ybs) yang diketahui
Oleh Tok Tong Che, SE (Kabid Sosial BPA, Yayasan Sosial Angsapura Medan).
Diketahui Oleh :
RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP, M.AP MULIANI TANI TJU

NIP. 19920602 201507 1 002
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VII / 2021.

Nama Lengkap : MAK WENG ON.
NIK : 1271101301630001.
Umur : 58 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : MAK A SEK.

NIK : 1271100802370001.
Agama : Budha.
Hari : Kamis.
Pukul : 07.20 WIB.
Bertempat di : Rumah (Jl. Gandhi No. 176 Medan).
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur oleh MAK WENG ON (Anak ybs) yang diketahui
Oleh Tok Tong Che, SE (Kabid Sosial BPA, Yayasan Sosial Angsapura Medan).
Diketahui Oleh :
RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP, M.AP MAK ENG ON TJU

NIP. 19920602 201507 1 002
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VII / 2021.

Nama Lengkap KANG TEK HOA
NIK : 1271100503500004.
Umur : 71 Tahun.
Alamat : Jl. Tembaga No. 5-B Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TEK SIN.

NIK : 1271105612300001.
Tanggal Lahir / Umur : Sei Berombang, 16 Desember 1930/ 91 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Tembaga No. 5 B Medan.
Hari : Jum’at .
Pukul : 13.46 WIB.
Bertempat di : Rumah (Jl. Tembaga No. 5 B Medan).
Bukti kematian : Surat Keterangan Dokter Junus Salim tanggal, 16 Juli 2021.
Diketahui Oleh :
RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP, M.AP KANG TEK HOA TJU

NIP. 19920602 201507 1 002
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VII / 2021.

Nama Lengkap :JOHNY
NIK : 1271101101710002.
Umur : 50 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : PARMAN.

NIK : 1271101108460001..
Tanggal Lahir / Umur : Tanjung Pura, 11 Agustus 1946/75 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Rabu.
Pukul 16.05WIB
Bertempat : Di Rumah (Komplek Permata Hijau Blok B No. 5 Medan
Penyebab kematian : Sakit Tua.
Bukti kematian : Surat Keterangan Dokter MERRY PAMUDJI tanggal, 04 Agustus 2021.
Diketahui Oleh :
Plt. LURAH SEI RENGAS II Medan, 12 Agustus 2021
RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP, M.AP JOHNY

NIP. 19920602 201507 1 002
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2021.

Nama Lengkap : ZULIWANTO
NIK : 1271102911840004.
Umur : 37 Tahun.
Alamat : Jl. Asia No. 214- A Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LI PING

NIK : 1271104405620006
Tanggal Lahir / Umur : Lubuk Pakam, 04 Mei 1962/59 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Asia No. 214- A Medan.
Hari : Sabtu.
Pukul :19.38WIB
Bertempat : Di Rumah SAKIT ADVENT Medan.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal Dunia dari Rumah Sakit ADVENT Medan
Nomor: 234/SKM/RM/RSAM/VIII/2021 tanggal, 14 Agustus 2021.
Diketahui Oleh :
RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP, M.AP ZULIWANTO

NIP. 19920602 201507 1 002
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2021.

Nama Lengkap : LINDA SUMALI.
NIK : 1271104401570001.
Umur : 64 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SARPIN.

NIK : 1271101005490002.
Tanggal Lahir / Umur : Tebing Tinggi, 10 Mei 1949/ 72 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Senin.
Pukul : 11.30 WIB.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari RSU Royal Prima
No. 665/SKM/RSRP/VIII/2021 tanggal 16 Agustus 2021.
Diketahui Oleh :
RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP, M.AP LINDA SUMALI TJU

NIP. 19920602 201507 1 002
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2021.

Nama Lengkap : INGE KUSUMA DEWI KHO.
NIK : 1271104812710001.
Umur : 50 Tahun.
Alamat : Jl. Gandhi No. 213 / 247 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LUKFIN ZAKARIA.

NIK : 1271100204720004.
Tanggal Lahir / Umur : Sigli, 02 April 1972/ 49 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Gandhi No. 213 /247 Medan.
Hari : Sabtu.
Pukul : 10.30 WIB.
Bertempat di : RSU Methodist Susanna Wesley
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari RSU Methodist Susanna Wesley
No. 032/RM-MSW/SKM/VIII/2021 tanggal 21 Agustus 2021.
Diketahui Oleh :
RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP, M.AP INGE KUSUMA DEWI KHO TJU
NIP. 19920602 201507 1 002
Kode : F – 2.15
Kecamatan : MEDAN JOHOR
Desa / Kelurahan : SUKA MAJU Kode Wilayah :
________________________________________________________________________
NO.

Nama Lengkap : RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP. M.A.P
NIK : 1271110206920001.
Umur : 29 Tahun.
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Alamat : Jl. STM Suka Pura No. 8 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : RAFINA.

NIK : 1271117112630003.
Tanggal Lahir / Umur : Botung, 31 Desember 1963/ 57 Tahun.
Agama : Islam.
Alamat : Jl. STM Suka Pura No. 8 Medan.
Hari : Senin.
Pukul : 17.00 WIB.
Bertempat di : Rumah (Jl. STM Suka Pura No. 8 Medan).
Bukti kematian : Surat Pernyataan RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP. M.A.P (anaknya)
Di atas materai 10.000 rupiah tanggal 23 Agustus 2021
Diketahui Oleh :
LURAH SUKA MAJU Medan, 23 Agustus 2021
KECAMATAN MEDAN JOHOR Pelapor
HARRY AGUS PERDANA, S.STP RACHMAD FAUZI HASIBUAN,

NIP. 19830803 200312 1 001
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2021.

Nama Lengkap : IRWAN.
NIK : 1271100110480001.
Umur : 72 Tahun.
Alamat : Jl. Bakaran Batu No. 14 CC/26 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : WIDIANAWATY.

NIK : 1271106811540001.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 28 November 1954/ 66 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Bakaran Batu No. 14 CC/26 Medan.
Hari : Sabtu.
Pukul : 02.15 WIB.
Bertempat di : Rumah (Jl. Bakaran Batu No. 14 CC/26 Medan)
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari dr. MERRY PAMUDJI
Diketahui Oleh :
RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP, M.AP IRWAN TJU

NIP. 19920602 201507 1 002
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2021.

Nama Lengkap : DARMIN.
NIK : 1271100202700002.
Umur : 51 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SUKILI.

NIK : 1271101710410003.
Tanggal Lahir / Umur : Bagan Siapi-api, 17 Oktober 1941/ 80 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Minggu.
Pukul : 15.30 WIB.
Bertempat di : Rumah (Jl. Thamrin Baru No. 29 Medan)
Bukti kematian : Surat Pernyataan Anaknya yg bernama DARMIN di atas materai 10.000
Diketahui Oleh :
RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP, M.AP TJU DARMIN

NIP. 19920602 201507 1 002
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2021.

Nama Lengkap : LOUIS TERUNA.
NIK : 1271101105790002.
Umur : 42 Tahun.
Alamat : Jl. Gandhi No. 59 F / 214 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : PRAMUDYA.

NIK : 1271100405440001.
Tanggal Lahir / Umur : Sibolga, 04 Mei 1944/ 77 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Gandhi No. 59 F / 214 Medan.
Hari : Kamis.
Pukul : 19.30 WIB.
Bertempat di : Klinik Mitra Sehat Husada, Lubuk Pakam
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian No. 0308/KMSH-PKM/2021
Diketahui Oleh :
RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP, M.AP LOUIS TERUNA

NIP. 19920602 201507 1 002
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2021.

Nama Lengkap : SURIANI HARIS.
NIK : 1271105705480001.
Umur : 73 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LIE WAN HENG.

NIK : 1271102709390001.
Tanggal Lahir / Umur : Klumpang, 27 September 1939/ 81 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Rabu.
Pukul : 13.30 WIB.
Bertempat di : Jl. Asia Baru No. 37 Medan (Rumah).
Bukti kematian : Surat Pernyataan Istrinya yg bernama SURIANI HARIS di atas materai 10.000
tanggal 02 September 2021 dan
Surat Pernyataan Kremasi/Kubur dari Yayasan Sosial Angsapura Medan tanggal
26 Agustus 2021.
Diketahui Oleh :
Plt. LURAH SEI RENGAS II Medan, 02 September 2021
RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP, M.AP SURIANI HARIS

NIP. 19920602 201507 1 002
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2021.

Nama Lengkap : PING ASTONO.
NIK : 1271102408530003.
Umur : 68 Tahun.
Alamat : Jl. Batubara No. 6 /32 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : KWAN A FOE.

NIK : 1271100609260001.
Tanggal Lahir / Umur : Binjai, 06 September 1926/ 95 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Batubara No. 6 /32 Medan.
Hari : Sabtu.
Pukul : 10.25 WIB.
Bertempat di : Jl. Batubara No. 6 / 32 Medan (Rumah).
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian No. 189/P2P/VIII/2021
tanggal 29 Agustus 2021
Diketahui Oleh :
RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP, M.AP PING ASTONO
NIP. 19920602 201507 1 002
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2021.

Nama Lengkap : EDDYSON.
NIK : 1271102812890003.
Umur : 31 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : KANG TEK HOA.

NIK : 1271100503500004.
Agama : Budha.
Hari : Sabtu.
Pukul : 21.49 WIB.
Bertempat di : Klinik Pratama Mandala Medical Center.
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari Klinik Pratama Mandala Medical Center
tanggal 04 September 2021
Diketahui Oleh :
RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP, M.AP EDDYSON

NIP. 19920602 201507 1 002
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2021.

Nama Lengkap : LINA.
NIK : 1271016903660001.
Umur : 65 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LINDA.

NIK : 1271016102380001.
Tanggal Lahir / Umur : Kuala Simpang, 21 Februari 1938/ 82 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Minggu.
Pukul : 18.35 WIB.
Nomor : 205/M/RSM/IX/2021 tanggal 05 September
Diketahui Oleh :
RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP, M.AP LINA

NIP. 19920602 201507 1 002
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2021.

Nama Lengkap : SEWARDI.
NIK : 1271100703860003.
Umur : 35 Tahun.
Alamat : Jl. Bakaran Batu No. 238 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LINAWATY HAMIDAH.

NIK : 1271106208580001.
Tanggal Lahir / Umur : Biruen, 22 Agustus 1958/ 63 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Bakaran Batu No. 238 Medan.
Hari : Senin.
Pukul : 04.48 WIB.
Bertempat di : Rumah Sakit Royal Prima Medan.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit Royal Prima
Nomor : 210/SKM/RSRP/VIII/2021 tanggal 23 Agustus 2021.
Diketahui Oleh :
RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP, M.AP SEWARDI

NIP. 19920602 201507 1 002
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2021.

Nama Lengkap : ELIGIA LAZUARDI.
NIK : 1271104112600003.
Umur : 60 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : FAEDA.

NIK : 1271102407550002.
Agama : Kristen.
Hari : Jumat.
Pukul : 04.00 WIB.
Bertempat di : Rumah Sakit Royal Prima Medan.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit Royal Prima
Nomor : 240/SKM/RSRP/VIII/2021 tanggal 27 Agustus 2021.
Diketahui Oleh :
RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP, M.AP ELIGIA LAZUARDI

NIP. 19920602 201507 1 002
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2021.

Nama Lengkap : WANTI.
NIK : 1271105608810004.
Umur : 40 Tahun.
Alamat : Jl. Bakaran Batu No. 17 C Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : I HUA / ASEK.

NIK : 1271100203480002.
Tanggal Lahir / Umur : Sei Berombang, 02 Maret 1948/ 73 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Bakaran Batu No. 17 C Medan.
Hari : Kamis.
Pukul : 23.00 WIB.
Bertempat di : Rumah, Jl. Bakaran Batu No. 17 C Medan.
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian oleh anaknya yang bernama WANTI pada tanggal
08 September 2021.
Diketahui Oleh :
RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP, M.AP WANTI

NIP. 19920602 201507 1 002
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2021.

Nama Lengkap : YEN YEN ALIAS LIANA.
NIK : 1271104204740002
Umur : 47 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SOERIANTO TAN.

NIK : 1271101011710005.
Tanggal Lahir / Umur : Medan, 10 November 1971/ 50 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Sabtu.
Pukul : 19.00 WIB.
Bertempat di : Rumah, Jl. Timah No. 10 Medan.
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Medan
Nomor : 204/P2P/IX/2021 tanggal 06 September 2021.
Diketahui Oleh :
RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP, M.AP YEN YEN ALIAS LIANA

NIP. 19920602 201507 1 002
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2021.

Nama Lengkap : MAYMUNAH DASOPANG.
NIK : 1207266105720002.
Umur : 49 Tahun.
Alamat : Jl. Gandhi No. 225 G / 227 Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : HENDRA AGUS S.

NIK : 1207260608720001.
Tanggal Lahir / Umur : Dolok Hilir, 06 Agustus 1972/ 49 Tahun.
Agama : Islam.
Alamat : Jl. Gandhi No. 225 G / 227 Medan.
Hari : Rabu.
Pukul : 06.20 WIB.
Bertempat di : Rumah Sakit Umum Haji Medan.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari Rumah Sakit Umum Haji Medan
Nomor : 651/SKM/MR/RSUHM/VIII/2021 tanggal 18 Agustus 2021.
Diketahui Oleh :
RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP, M.AP MAYMUNAH DASOPANG

NIP. 19920602 201507 1 002
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2021.

Nama Lengkap : WILIANDI LOWISURI.
NIK : 1271101006790006.
Umur : 42 Tahun.
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 41B Medan.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : ARDJUNY.

NIK : 127110105001410002.
Tanggal Lahir / Umur : Kuala Simpang, 10 Januari 1941/ 80 Tahun.
Agama : Budha.
Alamat : Jl. Sabaruddin No. 41B Medan.
Hari : Rabu.
Pukul : 16.28 WIB.
Bertempat di : MURNI TEGUH MEMORIAL HOSPITAL.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari MURNI TEGUH MEMORIAL HOSPITAL
Nomor : 112/RM-MTMH/SKM/IX/2021 tanggal 22 September 2021.
Diketahui Oleh :
RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP, M.AP WILIANDI LOWISURI

NIP. 19920602 201507 1 002
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2021.

Nama Lengkap : LUI FOEK TJIN.
NIK : 1271101911470001.
Umur : 73 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LIW YUAT FOON.

NIK : 1271104905240001.
Tanggal Lahir / Umur : Tiongkok, 09 Mei 1924/ 97 Tahun.
Agama : Budha.
Hari : Minggu.
Pukul : 12.44 WIB.
Bertempat di : RSU BUNDA THAMRIN.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari RSU BUNDA THAMRIN
Nomor : 0468/SK/RSUBT/IX/2021 tanggal 19 September 2021.
Diketahui Oleh :
RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP, M.AP LUI FOEK TJIN

NIP. 19920602 201507 1 002
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / IX / 2021.

Nama Lengkap : KUANDY SULAIMAN
NIK : 1271102808600007.
Umur : 61.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : WIJAYANTI/HU HUI CEN

NIK : …………………………………..
Tanggal Lahir / Umur : 84 Tahun
Agama : Budha.
Hari : Jumat.
Pukul : 04.00 WIB.
Bertempat di : Jl. Asia Baru No. 26 Medan.
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari dr. Efendi Jl. Asia No.97-F
tanggal 24 September 2021.
Diketahui Oleh :
RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP, M.AP KUANDY SULAIMAN

NIP. 19920602 201507 1 002
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2021.

Nama Lengkap : WONGSO SUWARDY
NIK : 1271100306810003.
Umur : 40 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : MERTY.

NIK : 1271106903830001
Agama : Budha.
Hari : Minggu.
Pukul : 22.10 WIB.
Bertempat di : Rumah Sakit Murni Teguh.
Bukti kematian : Surat Keterangan Kematian dari Rumah Sakit Murni Teguh Memorial Hospital
No: 143/RM-MTMH/SKM/X/2021,tanggal, 31 Oktober 2021.
Diketahui Oleh :
Plt. LURAH SEI RENGAS II Medan, 04 Nopember 2021
RACHMAD FAUZI HASIBUAN, S.STP, M.AP WONGSO SUWARDY

NIP. 19920602 201507 1 002
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2021.

Nama Lengkap : ROSNAINI NG.
NIK : 1271104303580001.
Umur : 63 Tahun.
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TJOE TJOI BOEN.

NIK : 1271104909300001.
Agama : Budha.
Hari : Sabtu.
Pukul : 07.30 WIB.
Bertempat di : Rumah (Jl. Asia No. 147 M/169 M Medan.)
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur dari Yayasan Sosial Angsapura Medan
tanggal, 14 November 2021.
Diketahui Oleh :
LURAH SEI RENGAS II Medan, 17 November 2021
MHD. HARVINSYAH ROZI HRP, S.STP, MSP. ROSNAINI NG

NIP. 19910312 201206 1 003
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2021.

Nama Lengkap :BA A TJIEN
NIK : 1271100303430001.
Umur : 78 Tahun.
Hubungan dengan : Adik Kandung
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SJAMSUDDIN

NIK : 127110010638000
Agama : Budha
Alamat : Jl. Logam no 2 B Medan.
Hari : Senin
Tanggal : 28-03-2022
Pukul : 07.00 WIB.
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur Tgl 28-03-2022
Diketahui Oleh :
MHD. HARVINSYAH ROZI HRP, S.STP, MSP. BA A TJIEN

NIP. 19910312 201206 1 003
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2021.

Nama Lengkap : RAIYANTO
NIK : 1271101906760001
Umur : 46 Tahun.
Alamat : Jl. Asia Baru No 50 Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : LO PHIK YIP

NIK : 1271104703510002
Agama : Budha
Alamat : Jl Asia Baru No 50 Medan
Hari : Minggu
Tanggal : 20-03-2022
Pukul : 01.06 WIB.
Bertempat di : Rsu.Royal Prima
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari RSU.ROYAL PRIMA No :0062/SKM/
RSURP/III/2022 Tanggal 20-03-2022
Diketahui Oleh :
MHD. HARVINSYAH ROZI HRP, S.STP, MSP. RAIYANTO

NIP. 19910312 201206 1 003
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2021.

Nama Lengkap : JULIANA
NIK : 1271107112580019
Umur : 64 Tahun.
Alamat : Jl. Perbaungan no 2 Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SWANLY

NIK : 1271101802520001
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Budha
Alamat : Jl Perbaungan no 2 Medan
Hari : Rabu
Tanggal : 23-03-2022
Pukul : 05.00 WIB.
Bertempat di : RS ADVENT MEDAN
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari RS ADVENT MEDAN NO.086/SKM/
RM/RSAM/III/2022 Tanggal 23 Maret 2022
Diketahui Oleh :
MHD. HARVINSYAH ROZI HRP, S.STP, MSP. JULIANA

NIP. 19910312 201206 1 003
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2021.

Nama Lengkap : ZULKARNAIN SE
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NIK : 1271102707690004
Umur : 53 Tahun.
Pekerjaan : Pekerjaan Lainnya
Alamat : Jl. Gandhi No 186 Medan
Hubungan dengan : Kepala Lingkungan v
Yang mati
Melaporkan bahwa :

NIK : 1271104109470003
Agama : Budha
Alamat : Jl Gandhi No 213-B Medan
Hari : Minggu
Tanggal : 01-05-2022
Pukul : 13.41 WIB.
Bertempat di : RS HERMINA MEDAN
Bukti kematian : SERTIFIKAT MEDIS PENYEBAB KEMATIAN dari RS HERMINA MEDAN No Urut
Pencatatan Kematian 01 No Rekam Medis 6074427 Tanggal 01 Mei 2022
Diketahui Oleh :
LURAH SEI RENGAS II Medan, 19 MEI 2022
MHD. HARVINSYAH ROZI HRP, S.STP, MSP. ZULKARNAIN SE

NIP. 19910312 201206 1 003
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2021.

Nama Lengkap : HERLY
NIK : 1271105212730005
Umur : 50 Tahun.
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. Intan no 2-A Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : PIENA JAPOETRA

NIK : 1271105006430002
Tanggal Lahir / Umur : 81Tahun
Agama : Budha
Alamat : Jl Intan no 2-A Medan
Hari : Selasa
Tanggal : 26-04-2022
Pukul : 02.30 WIB.
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur oleh HERLY ( anak ybs ) Yang Diketahui Oleh
Tok Tong Che,SE (Kabid Sosial BPA,Yayasan Sosial Angsapura Medan).
Diketahui Oleh :
LURAH SEI RENGAS II Medan, 23 MEI 2022
MHD. HARVINSYAH ROZI HRP, S.STP, MSP. HERLY

NIP. 19910312 201206 1 003
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2021.

Nama Lengkap : APRIANDI
Jenis Kelamin : Laki Laki
NIK : 1271101804890002
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. Bakaran Batu Blk No 45 Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TATI NURLELA SARAGIH

NIK : 1271105502650002
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Bakaran Batu Blk 45 Medan
Hari : Senin
Tanggal : 14-02-2022
Pukul : 06.00 WIB.
Bertempat di : RSU.MITRA MEDIKA
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari RSU.MITRA MEDIKA No : RSU.MM/RM/
051/II/2022 Tanggal 14-02-2022.
Diketahui Oleh :
MHD. HARVINSYAH ROZI HRP, S.STP, MSP. APRIANDI

NIP. 19910312 201206 1 003
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2021.

Nama Lengkap : WENDY
NIK : 1271104202740002
Umur : 48 Tahun
Alamat : Jl. Timah Putih A.14 Lt No 4 Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : MAX AJU WENDY

NIK : 1271102201380001
Agama : Buddha
Alamat : Jl. Logam No 11 D Medan
Hari : Senin
Tanggal : 30-05-2022
Pukul : 19.30 WIB.
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur Oleh Wendy ( anak ybs ) Yang Diketahui Oleh
Tok Tong Che,SE (Kabid Sosial BPA,Yayasan Sosial Angsapura Medan).
Diketahui Oleh :
MHD. HARVINSYAH ROZI HRP, S.STP, MSP. WENDY

NIP. 19910312 201206 1 003
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2021.

Nama Lengkap : NURHAJATI
NIK : 1271106003680001
Umur : 54 Tahun
Alamat : Jl. Amplas N0 5 B Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap :
NIK : 1271102201380001
Agama : Buddha
Alamat : Jl. Logam No 11 D Medan
Hari : Senin
Tanggal : 30-05-2022
Pukul : 19.30 WIB.
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur Oleh Wendy ( anak ybs ) Yang Diketahui Oleh
Tok Tong Che,SE (Kabid Sosial BPA,Yayasan Sosial Angsapura Medan)Tanggal
31-05-2022.
Diketahui Oleh :
MHD. HARVINSYAH ROZI HRP, S.STP, MSP. WENDI YANTI
NIP. 19910312 201206 1 003
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2021.

Nama Lengkap : RITA
NIK : 1271105309750002
Umur : 47 Tahun
Alamat : Jl. Suasa No 4/2 A Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : HUSSIN

NIK : 1271101203720004
Agama : Buddha
Alamat : Jl. Suasa No 4/2 A Medan
Hari : Rabu
Tanggal : 01-06-2022
Pukul : 13.04 WIB.
Bertempat di : MURNI TEGUH MEMORIAL HOSPITAL
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari MURNI TEGUH MEMORIAL HOSPITAL
No : 004/RM-MTMH/SKM/VI/2022 Tanggal 01-06-2022.
Diketahui Oleh :
MHD. HARVINSYAH ROZI HRP, S.STP, MSP. RITA

NIP. 19910312 201206 1 003
S
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2021.

Nama Lengkap : ROGINA
NIK : 1271106005760004
Umur : 46 Tahun
Alamat : Jl. Suasa No 1 B Medan
Hubungan dengan : Menantu
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TJAN A KENG

NIK : 1271105507410001
Agama : Buddha
Alamat : Jl. Suasa No 1 B Medan
Hari : Minggu
Tanggal : 12-06-2022
Pukul : 06.30 WIB.
Bukti kematian : Surat Pernyataan Menantunya Yang Bernama Rogina diatas Materai
10.000 Tanggal 13 Juni 2022.
Diketahui Oleh :
MHD. HARVINSYAH ROZI HRP, S.STP, MSP. ROGINA

NIP. 19910312 201206 1 003
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2021.

Nama Lengkap : RUSTAN
NIK : 1271100411700003
Umur : 52 Tahun
Alamat : Jl. Asia No 97 Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : ALIAN RUSWAN

NIK : 1271102811320003
Agama : Buddha
Alamat : Jl. Asia No 97-P Medan
Hari : Kamis
Tanggal : 14-07--2022
Pukul : 22.02 WIB.
Bukti kematian : Sertifikat Medis Penyebab Kematian dari RS PANTAI INDAH KAPUK
Tanggal 14 juli 2022.
Diketahui Oleh :
MHD. HARVINSYAH ROZI HRP, S.STP, MSP. RUSTAN

NIP. 19910312 201206 1 003
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / XI / 2021.

Nama Lengkap : RUSTAN
NIK : 1271100411700003
Umur : 52 Tahun
Alamat : Jl. Asia No 97 Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : ALIAN RUSWAN

NIK : 1271102811320003
Agama : Buddha
Alamat : Jl. Asia No 97-P Medan
Hari : Kamis
Tanggal : 14-07--2022
Pukul : 22.02 WIB.
Bukti kematian : Sertifikat Medis Penyebab Kematian dari RS PANTAI INDAH KAPUK
Tanggal 14 juli 2022.
Diketahui Oleh :
MHD. HARVINSYAH ROZI HRP, S.STP, MSP. RUSTAN

NIP. 19910312 201206 1 003

________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2022.

Nama Lengkap : KIM LAI
NIK : 1271104408530002
Umur : 69 Tahun
Alamat : Jl. Amplas No 2 Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : TJAW TJIE SIONG

NIK : 1271101601510001
Tanggal Lahir / Umur : 16-01-1951/71 Tahun
Agama : Buddha
Alamat : Jl. Amplas No 2 Medan
Hari : Kamis
Tanggal : 21-07--2022
Pukul : 11.35 WIB.
Bertempat di : Dirumah
Bukti kematian : Surat Pernyataan Istrinya Yang Bernama KIM LAI diatas Materai
10.000 Tanggal 08 Agustus 2022
Diketahui Oleh :
MHD. HARVINSYAH ROZI HRP, S.STP, MSP. KIM LAI

NIP. 19910312 201206 1 003
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / III / 2023

Nama Lengkap : JAP KUI DJIONG
NIK : 1271105407520001
Umur : 61 Tahun
Alamat : Jl. Kl Yos Sudarso Komp.Citra Graha No c 17 Lk I Medan
Hubungan dengan : Nenek
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : JAVALINE CHANDRA

NIK : 1271106406100001
Agama : Buddha
Alamat : Jl. Timah No 38 Medan
Hari : Minggu
Tanggal : 18-02-2018
Pukul : 07.00 WIB
Bertempat di : Di RUMAH
Bukti kematian : Surat Pernyataan Neneknya Yang Bernama JAP KUI DJIONG di atas
Materai 10.000 Tanggal 09-03-2023
Diketahui Oleh :
LURAH SEI RENGAS II Medan, 14-03-2023
MHD. HARVINSYAH ROZI HRP, S.STP, MSP. JAP KUI DJIONG

NIP. 19910312 201206 1 003
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2022.

NIK : 1271106003680001
Umur : 54 Tahun
Alamat : Jl. Amplas No 5 B Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : JUSMAN

NIK : 1271101501350001
Agama : Budha
Hari : Rabu
Tanggal : 10-08-2022
Pukul : 03.00 WIB.
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur Oleh JESSICA ( anak ybs ) Yang Diketahui
Oleh Tok Tong Che,SE ( Kabid Sosial BPA,Yayasan Angsapura Medan )
Tanggal 10-08-2022.
Diketahui Oleh :
MHD. HARVINSYAH ROZI HRP, S.STP, MSP. NURHAJATI

NIP. 19910312 201206 1 003
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2022.

NIK : 1271106003680001
Umur : 54 Tahun
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : EVENDI

NIK : 1271101501730003
Agama : Budha
Hari : Minggu
Tanggal : 14-08-2022
Pukul : 03.45 WIB.
Bukti kematian : Surat Pernyataan Kremasi/Kubur Oleh NURHAJATI ( Istri ybs ) Yang Diketahui
Oleh Tok Tong Che,SE ( Kabid Sosial BPA,Yayasan Angsapura Medan )
Tanggal 15-08-2022
Diketahui Oleh :
MHD. HARVINSYAH ROZI HRP, S.STP, MSP. NURHAJATI

NIP. 19910312 201206 1 003
Kode : F – 2.15
________________________________________________________________________
NO.472.12/ / SR-II / VIII / 2022.

Nama Lengkap : ARIFIN
Jenis Kelamin : Laki laki
NIK : 1271043112700044
Umur : 52 Tahun
Alamat : Jl. Sabaruddin No 35 Medan
Yang mati
Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SABARIYAH

NIK : 1271044212740001
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sabaruddin No 35 Medan
Hari : Sabtu
Pukul : 08.30 wib
Bertempat di : Di RSUD.Dr.PIRNGADI MEDAN
Bukti kematian : Surat Keterangan Meninggal dari RSUD.Dr.PIRNGADI KOTA MEDAN No : 266
/RSUDPM/KEU/SKM/ISOLASI MELATI/05/2021 Tanggal 15-05-2021.
Diketahui Oleh :
MHD. HARVINSYAH ROZI HRP, S.STP, MSP. ARIFIN

NIP. 19910312 201206 1 003

Pelaporan Kematian di Medan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pelaporan Kematian di Medan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kode : F – 2.

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ZULKARNAIN HARAHAP

Nama Lengkap : SALBIAH

Telah meninggal dunia pada :

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Diana hakim

Nama Lengkap : LAW HO

Telah meninggal dunia pada :

CHUSNUL FANANY SITORUS,S,STP

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Nama Lengkap : RAHMAT

Nama Lengkap : SYAMSURIAH

Telah meninggal dunia pada :

CHUSNUL FANANY SITORUS,S,STP

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SYAFIR OMAR AZIZ

Nama Lengkap : USMAN AZIZ

Telah meninggal dunia pada :

CHUSNUL FANANY SITORUS,S,STP

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : HERO TANKIONO

Nama Lengkap : MAKMUR TANKIONO

Telah meninggal dunia pada :

CHUSNUL FANANY SITORUS,S,STP

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : LUNG JUNG PIAN

Nama Lengkap : RUSDI PIAN

Telah meninggal dunia pada :

CHUSNUL FANANY SITORUS,S,STP

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : YONGKI MAS KIANDY

Nama Lengkap : JOE HOEI PIN

CHUSNUL FANANY SITORUS,S,STP

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : NABEILAH T BAHAJAJ

Nama Lengkap : SALIM CHALID AZIZ SH

Telah meninggal dunia pada :

CHUSNUL FANANY SITORUS,S,STP

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : JEFRI ANDERSON

Nama Lengkap : SOPYAN

Telah meninggal dunia pada :

CHUSNUL FANANY SITORUS,S,STP

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : MING HUI

Nama Lengkap : ALI KOSASIH

Telah meninggal dunia pada :

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : HADI POSLO

Nama Lengkap : TAN PING FUN

Telah meninggal dunia pada :

CHUSNUL FANANY SITORUS,S,STP