SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUR ROKHMAN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tanggal Lahir : LUMAJANG, 22-08-1968

Kewarganegaraan : WNI

Agama : ISLAM

Perkerjaan : KARYAWAN SWASTA

Alamat : KLUDAN RT. 003 RW. 002

Keterangan : Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki Ijazah.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kludan, 27 Mei 2021

KEPALA DESA KLUDAN Yang Bersangkutan

materai 10.000

H. IMAM ZAINUDIN ZUHRI,S.Sos NUR ROKHMAN

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. SYAIFUL ANAM

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tanggal Lahir : SIDOARJO, 26-06-1991

Kewarganegaraan : WNI

Agama : ISLAM

Perkerjaan : KARYAWAN SWASTA

Alamat : JL. RAYA KLUDAN RT. 001 RW. 002

Keterangan : Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki Ijazah.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kludan, 31 Mei 2021

KEPALA DESA KLUDAN Yang Bersangkutan

materai 10.000

H. IMAM ZAINUDIN ZUHRI,S.Sos M. SYAIFUL ANAM

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD RIYADIN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tanggal Lahir : SIDOARJO, 11-10-1967

Kewarganegaraan : WNI

Agama : ISLAM

Perkerjaan : KARYAWAN SWASTA

Alamat : JL. SAMPURNA KLUDAN RT. 003 RW. 001

Keterangan : Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai anak dari yang
bersangkutan diatas tidak mengurus Akta Kematian.

Jika ternyata dikemudian hari tidak sesuai dengan pernyataan tersebut, bersedia diproses
dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan untuk melakukan
pembetulan pada dokumen KTP dan KSK, apabila surat pernyataan ini tidak sesuai dengan
keadaan yang sesungguhnya maka tanggung jawab sepenuhnya adalah pada pemohon.

Kludan, 31 Mei 2021

KEPALA DESA KLUDAN Yang Bersangkutan

materai 10.000

H. IMAM ZAINUDIN ZUHRI,S.Sos AGUNG FATHONI PUTRA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUROSOS ARIF

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tanggal Lahir : JOMBANG, 26-08-1958

Kewarganegaraan : WNI

Agama : ISLAM

Perkerjaan : WIRASWASTA

Alamat : JL. MBAH SEDAYU KLUDAN RT. 005 RW. 001

Keterangan : Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai anak dari yang
bersangkutan diatas tidak mengurus Akta Kematian.

Jika ternyata dikemudian hari tidak sesuai dengan pernyataan tersebut, bersedia diproses
dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan untuk melakukan
pembetulan pada dokumen KTP dan KSK, apabila surat pernyataan ini tidak sesuai dengan
keadaan yang sesungguhnya maka tanggung jawab sepenuhnya adalah pada pemohon.

Kludan, 31 Mei 2021

KEPALA DESA KLUDAN Yang Bersangkutan

materai 10.000

H. IMAM ZAINUDIN ZUHRI,S.Sos MOCH. YAHYA ARIF