Sekadau, Januari 2023

Kepada :
Yth. Bapak Kepala Dinas Kependudukan Dan
Perihal : Permohonan Pencatatan Pencatatan Sipil Kabupaten Sekadau
di –
• Akta Kelahiran WNI ( Warga Negara Indonesia ) Sekadau

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mananalah Lagi

NIK : 61090716057
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Nanga Ansar

Email : ansarnanga@gmail.com
No. Handphone : ..........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat dicatatkan kelahiran dalam register akta
dan diterbitkan kutipan akta Kelahiran saya sebagaimana di bawah ini :

Nama : Mananalah Lagi

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tgl Lahir : Sekadau / 01-11-2022
Anak Ke : 2 (dua)
Nama Ibu Kandung : Merlik
Nama Ayah Kandung: Pedis
Saksi I
Nama : Emilia
NIK : 6109
Saksi II
Nama : Siskan
NIK : 614207800002

Sebagaimana terlampir disertakan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kebenaran Data Kelahiran Ada Tidak Ada
2. Surat Keterangan Kelahiran dari Dokter/Bidan/Penolong Kelahiran Ada Tidak Ada
3. Fotokopi KTP-el untuk yang berusia 17 Tahun Ada Tidak Ada
4. Fotokopi KTP-el Orang Tua Ada Tidak Ada
5. Fotokopi Kartu Keluarga Ada Tidak Ada
6. Fotokopi Buku Nikah / Akta Perkawinan orang tua Ada Tidak Ada

Pemohon,

Mananalah Lagi