SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan Fungsional :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang dalam menjalani Tugas Belajar atau
Izin Belajar lebih dari 6 (enam) bulan yang meninggalkan tugas Tridarma Perguruan Tinggi
pada saat mencalonkan diri sebagai Dekan, dan tidak akan mengusulkan tugas belajar atau
izin belajar selama memangku jabatan Dekan.
Apabila dikemudian hari Saya melanggar ketentuan tersebut, maka Saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sadar,
tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

Gorontalo, 2023
Yang Menyatakan

Materai 6000

_________________________________
NIP.