SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Na m a :
NIM :
Jurusan / Program Sudi :
Semester / IPK :
Alamat Sekarang/ Telp :
Organisasi yang diikuti :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengajukan permohonan
untuk memperoleh beasiswa untuk meningkatkan prestasi dan kelancaran kuliah
saya.
Oleh karena itu apabila saya mendapatkan persetujuan sebagai penerima
beasiswa, maka saya bersedia mengindahkan segala ketentuan yang berlaku berikut
dengan segala konsekwensinya.
Apabila ternyata dua semester atau dalam satu tahun, saya tidak
menunjukkan peningkatan prestasi belajar atau tidak mengindahkan segala
ketentuan yang berlaku maka saya bersedia untuk diberhentikan sebagai penerima
beasiswa.

Yang menyatakan ,
Meterai
……………………….
10000 NIM………………….