SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

MENGIKUTI KEGIATAN UNIVERSITAS DAN FAKULTAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………...

NIM : ……………………………………………………………………...

Program Studi : ……………………………………………………………………...

Fakultas : ……………………………………………………………………...

Semester : ……………………………………………………………………...

Alamat : ……………………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti ketentuandan
peraturan serta kegiatan Universitas maupun Fakultas seperti : Mengikuti PKM, menjadi panitia
kegiatan Universitas/Fakultas, mengikuti upacara-upacara yang telah ditentukan. Apabila
saya ditunjuk dan tidak melaksanakan kegiatan tersebut diatas, maka beasiswa saya
dihentikan tanpa pemberitahuan lagi dan diganti dengan mahasiswa lain.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai salah satu syarat untuk
mendapatkan beasiswa. Jika pernyataan ini tidak benar, maka saya akan mengembalikan beasiswa
yang saya terima.

Jambi
Mengetahui : Yang membuat pernyataan
Wakil Dekan Bidang
Kemahasiswaan dan Alumni,

Raffles, S.H.,M.H ………………………..

NIP. 196005141988031002 NIM………………….