SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………
Jabatan :……………………………………
Alamat :……………………………………
HP :……………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bersedia menerima mahasiswa Kuliah Kerja Nyata (KKN) periode XXIV Universitas
Syiah Kuala untuk ditempatkan di Gampong ………………………………………
Kecamatan………………….Kabupaten……….. ………………………………………
2. Menyetujui jumlah biaya hidup mahasiswa sebesar Rp. 1.000.000,-/orang;
3. Bersedia membantu dan mendukung pelaksanaan program kegiatan mahasiswa di
Gampong;
4. Melakukan koordinasi dengan DPL dan penyelenggara KKN apabila terdapat
permasalahan baik berkaitan dengan program kegiatan, perilaku mahasiswa atau lainnya;
5. Bersedia/tidak bersedia* menerima mahasiswa yang bukan muslim.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

………………….., …….. Juli 2023

Mengetahui Keuchik Gampong………………..
Camat Kecamatan ……………….

(……………………………..) (……………………………..)
NIP

Catatan:
*coret yang tidak perlu