BAWASLU

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN MANDAILING NATAL
Jl. Prof. Dr. Andi Hakim Nasution
Panyabungan Telepon (0636) 8001623
Email: bawaslumadina.18@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MENJAGA KERAHASIAAN KEAMANAN DATA

(DAFTAR PEMILIH TETAP TAHUN 2020)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
No.Identitas :
2. Nama :
No. Identitas :
3. Nama :
No. Identitas :
Istansi :
Keperluan :

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Tunduk dan patuh kepada seluruh ketentuan yang terkait pengelolaan informasi dan
pengamanan data yang diserahkan oleh Bawaslu Mandailing Natal
2. Selalu menjaga kerahasiaan Data )Daptar Pemilih Tetap Tahun 2020) yang diserahkan
oleh Bawaslu Mandailing Natal sesuai ketentuan dan prosedur yang berlaku;
3. Tidak mengungkap, menyalin, memperbanyak, atau meminjamkan Data tersebut di luar
lembaga Bawaslu Mandailing Natal, dengan maksud apapun di luar tugas dan tanggung
jawab kami selaku Anggota Panwaslu Kecamatan......................................;
4. Apabila terbukti bahwa kami baik secara sendiri-sendiri maupun secara bersama-sama
melakukan pelanggaran atas perihal yang telah dinyatakan dalam surat ini, maka kami
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian, Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

................., ……aaaaaaaaaaa
(Nama lengkap) Yang menyatakan

1. ...........................................................
Materai 10.000
2. ...........................................................

3. ............................................................