KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYEKH ALI HASAN AHMAD ADDARY

PADANGSIDIMPUAN
Jalan T. Rizal Nurdin Km 4,5 Kelurahan Sihitang 22733
Telepon (0634) 22080 Faximile (0634) 24022

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN BERKAS

SYARAT PENDAFTARAN BEASISWA KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYEKH
ALI HASAN AHMAD ADDARY PADANGSIDIMPUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………..

NIM. : …………………………………………..

Tempat, Tgl. Lahir : …………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

No.HP/WA : …………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh dokumen yang saya buat dan yang saya isi dengan data/informasi yang
benar.
2. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah
saya sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
tanggung jawab.

…………………………..2023
Hormat saya

Ttd &
Meterai 10000

______________________