SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :

Tempat/Tanggal lahir :

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat :

Adalah benar saya telah melakukan tindakan mengambil uang dengan cara barang tidak dientrykan,
membatalkan resep dan juga menaikkan harga penjualan obat dari resep yang diterima. Tindakan
saya ini sudah saya lakukan sejak tahun ......
Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Saya mengaku bersalah dengan tindakan saya yang diatas

2. Saya bersedia untuk mengganti kerugian yang saya lakukan sesuai dengan kesepakatan
3. Apabila saya tidak melakukan pergantian kerugian sesuai poin kedua, maka saya bersedia
menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara
Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan kondisi sehat serta tanpa paksaan
dari manapun.

Nabire, 18 Januari 2023

Yang membuat pernyataan