SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Nama orang tua/wali :
Dengan ini menyatakan bahwa,
1. Nama tersebut di atas benar telah melakukan pencurian / mengambil Hak milik orang
lain (Kopi milik Nenek Rizky Simanjuntak / Op. Saray br. Nababan) sejak
s/d 26 Mei 2019.
2. Tidak akan mengulangi lagi perbuatan mengambil barang milik orang lain yang
bukan hak milik saya.
3. Apabila dikemudian hari saya mengulangi perbuatan tersebut, saya bersedia
menerima sanksi dan dampak hukum sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Nama orang tua/wali :
Dengan ini menyatakan bahwa,
1. Nama tersebut di atas benar sebagai Penadah dan telah melakukan pencurian /
mengambil Hak milik orang lain (Kopi milik Nenek Rizky Simanjuntak / Op. Saray
br. Nababan) sejak s/d 26 Mei 2019.
2. Tidak akan mengulangi lagi perbuatan mengambil barang milik orang lain yang
bukan hak milik saya.
3. Apabila dikemudian hari saya mengulangi perbuatan tersebut, saya bersedia
menerima sanksi dan dampak hukum sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan kondisi sehat serta tanpa
ada paksaan dari siapun.

Trenggalek, 26 Mei 2019

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Orang Tua / Wali
Saksi 1

Saksi 2

Saksi 3