Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenr benarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta saya tanda
tangani dalam keadaan sadar, sehat jasmani maupun rohani, dan tanpa tekanan atau paksaan dari
siapapun juga. Saya bersedia di tuntut di muka pengadilan, apabila dikemudian hari pernyataan saya
ternyata tidak benar.