Nama :
Tempat/tanggal lahir :
No ktp :
Alamat lengkap :
No. Telepon :
Email :
No. Rekening :
Nama bank :
1. Benar bahwa saya ___________ mengikuti dan menjadi anggota arisan online yang dengan
nama grup arisan selviana dengan jumlah anggota sebanyak 10 orang .
2. Saya akan melaksanakan hak dan kewajiban sebagai anggota arisan sebagaimana yang telah
disepakati bersama nominal dan tanggal jatuh tempo yang sudah ditentukan oleh arisan
selviana sampai selesai .
3. Apabila saya telah menerima uang tarikan arisan dan saya tidak melalukan sebagaimana
disebut pada pasal 2 (kedua) diatas, maka siap menerima resiko apapun yang ditimpahkan
kepada saya bahkan dituntut secara hukum yang berlaku di republik Indonesia di depan pihak
yang berwajib atau kepolisian .
4. Dan apabila saya tidak dapat melakukan kewajiban sebagai anggota arisan (membayar uang
iuran anggota) dan saya belum menerima uang tarikan arisan maka hak saya sebagai anggota
arisan dinyatakan gugur .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar tanpa paksaan atau
tekanan dari pihak manapun .
( ) ( )
Nama lengkap anggota Suami/orang tua
Ketua arisan
Selviana
Saksi II yaitu seluruh member (anggota) arisan