Nama :
Tempat/tanggal lahir :
No KTP :
Alamat Lengkap :
No. Telepon :
Email :
No. Rekening :
- instagram
- facebook
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar tanpa paksaan
atau tekanan dari pihak manapun.
Diketahui oleh :
( ) ( )
Nama lengkap anggota Suami/Orangtua
Ketua Arisan