PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur/jenis kelamin :

Alamat :

Bukti diri/KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk Tindakan berupa…………………………..

Terhadap diri saya/istri/suami/ibu saya dengan

Nama :

Umur/jenis kelamin :

Alamat :

Bukti diri/KTP :

Yang tujuan, sifat, dan perlunya Tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat

ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh bidan dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian persyaratan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Kendari, ………………………….

Saksi Bidan Yang Membuat Pernyataan

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

(……………………) (Fajar Tavip Heryani, SST) (…………..……………)

NIP. 19650404 198803 2 020