KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA

HELSINKI

SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERKEWARGANEGARAAN ASING
DECLARATION LETTER OF CITIZENSHIP STATUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I, the undersigned :

Nama :
Name

Tempat/Tanggal lahir :
Place/Date of birth

Jenis Kelamin :
Sex

Agama :
Religion

Pekerjaan :
Occupation

Alamat di Finlandia/Estonia :
Address in Finland/Estonia

Nomor Telepon : (rumah / home) :

Phone No. (kantor / office) :
(Telepon genggam / mobile) :

E-mail :

Pemegang Paspor RI :
bernomor
(Nomor Paspor RI atau SPLP
RI lama)
Bearer of previous Indonesian
Passport or Travel Document
in Lieu of Passport no.

Diberikan di/tanggal :
Issued in / date

Berlaku s/d tanggal :

Valid until

Status Visa / ijin tinggal di : a)

Finlandia/Estonia
Current Visa Status / Stay
Permit in Finland/Estonia
b) Permanent Resident No:
Dengan ini menyatakan kepada Kedutaan Besar Republik Indonesia di Helsinki bahwa saya:
Herewith declare to the Embassy of the Republic of Indonesia in Helsinki that I:

1. Tidak pernah dinaturalisasi menjadi Warga Negara Finlandia / Estonia atau Negara Asing lainnya;
Have never been naturalized as a citizen of Finland/Estonia or any other foreign State

2. Tidak memiliki paspor Finlandia/Estonia atau paspor Negara Asing lainnya;

Do not possess a passport of Finland/Estonia nor any other foreign State

3. Tidak pernah menjadi anggota tentara Finlandia/Estonia atau anggota tentara Negara Asing lainnya;
Have never entered or served in the armed forces of Finland/Estonia nor that of any other Foreign State

4. Berkeinginan untuk tetap menjadi Warga Negara Republik Indonesia

Intend to remain as a citizen of the Republic of Indonesia

Bagi paspor yang masa berlakunya telah habis lebih dari 3 (tiga) bulan, agar memberikan penjelasan alasan
keterlambatan pengajuan penggantian paspor baru.
For passport that have expired for more than 3 (three) months, please state the reason for late submission to apply
for a new passport.

Saya dengan ini menyatakan bahwa saya terlambat melakukan penggantian paspor saya dengan alasan:
I state that the reason I have been late to submit an application to renew my passport is:

Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangani di hadapan pejabat Kedutaan Besar Republik Indonesia di Helsinki
dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari siapa pun juga. Bilamana pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.

I affirm that the above statements are true and correct, signed consciously and without duress before an official of the
Embassy of the Republic of Indonesia in Helsinki. If the statement I have provided is not correct or truthful, I am willing
to be prosecuted according to the laws of the Republic of Indonesia.

Helsinki,

Nama lengkap & tanda tangan Mengetahui,

Full name & signature Witnessed by,

Widya Airlangga
Sekretaris Pertama