Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Melalui surat ini, kedua belah pihak, baik Pihak Pertama maupun Pihak Kedua sepakat memutuskan untuk
bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami- istri dan/ atau kedua belah pihak tidak lagi memiliki
hubungan dalam bentuk apapun juga sesuai ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan dari
siapapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak I Pihak II
1……. 2.…….