SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini

I.

Nama
Tempat Tgl.Lahir
Pekerjaan
Alamat
Nomor KTP
Hub. Keluarga dengan
Almarhum

:
:
:
:
:
:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa

I. Kami yang tersebut diatas adalah benar sebagai Ahli Waris dari Almarhum
:
Nama
:
Semasa Hidup Terakhir
Bertempat tingga di
:
Meninggal dunia di
:
Pada tanggal
:
Berdasarkan Surat
:
Nomor dan Tanggal
:
II. Kami Ahli Waris tersebut menyatakan bahwa kecuali nama-nama tersebut
diatas tidak ada lagi ahli waris lain, dengan status atau cara lain yang
menimbulkan hubungan mewaris apapun dengan Pewaris Almarhum
diatas.
III.
Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat tuntutan /gugatan
dari pihak manapun atas seluruh atau sebagaian dari isi Surat Pernyataan
tersebut diatas, maka kami seluruh Ahli Waris bertanggung jawab atas
tuntutan/gugatan dimaksud dan membebaskan PT. Bank Mandiri (Pesero)
Tbk dari tuntutan / gugatan tersebut serta kerugian yang ditimbulkannya.
IV.
Surat Pernyataan ini hanya dibuat dengan tujuan untuk mengurus /
mencairkan / menerima / mengambil / memindah bukukan /
membaliknamakan harta peninggalan Almarhum tersebut diatas, berupa:
1. Akta Tanah : Lahan Kebun
2. Sertifikat Lahan/pekarangan Rumah
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan diberikan
kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Makmur Jaya, 29 Juli 2015
Yang Membuat Pernyataan

.....................................
Mengetahui,
Kepala Kampong Makmur Jaya

................................

CC:Arsip.