SURAT TANDA BUKTI PENYELESAIAN MASALAH

Surat Tanda Bukti Penyelesaian Masalah ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal: __________,
diantara:
1. Nama :
Alamat :
No. KTP :
Selanjutnya disebut “Pihak Pertama”.

2. Nama :
Alamat :
No. KTP :
Selanjutnya disebut “Pihak Kedua”.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua dengan ini sepakat:

1. Bahwa Pihak Kedua melakukan kerugian properti Pihak Pertama, yang mana diketahui
sekitar bulan Februari 2023.
2. Bahwa atas perbuatan Pihak Kedua, sebelumnya sudah pernah ditindak oleh Pihak
Pertama tanpa sepengetahuan Lembaga yang menaungi Pihak Kedua.
3. Bahwa dengan surat ini, Pihak Kedua telah meminta maaf kepada Pihak Pertama, dan
siap mengganti rugi dengan kesanggupan membayar sebesar Rp 1.000.000,-.
4. Bahwa dengan ini, Pihak Pertama telah memaafkan Pihak Kedua, dan membebaskan
Pihak Kedua dari segala tuntutan dan menyatakan bahwa masalah ini telah selesai.
5. Bahwa dengan ini Kedua Pihak menyatakan masalah yang terjadi merupakan masalah
pribadi dan apabila kedepannya terjadi masalah tidak akan membawa nama Lembaga
yang menaungi Pihak Kedua.

Demikianlah Surat Tanda Bukti Penyelesaian Masalah ini dibuat secara sadar dan sehat, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

__________, __/__/_____

Pihak Pertama Pihak Kedua Saksi

__________ __________ __________