Berangkat dari : Puskesmas Tikupon

( Tempat kedudukan ):
Pada Tanggal :
Ke :

Kepala UPTD Puskesmas Tikupon

ZULKIFLI RAIS, S.Kep NERS

NIP. 19760928 200701 1 013

I. Tiba di : Toiba Berangkat dari : Desa Toiba

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Tikupon
Pada tanggal :

(.............................................................) (.............................................................)

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(.............................................................) (.............................................................)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(.............................................................) (.............................................................)

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(.............................................................) (.............................................................)

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(.............................................................) (.............................................................)

Pada Tanggal Kepentingan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah
Kepala UPTD Puskesmas Tikupon Kepala UPTD Puskesmas Tikupon

ZULKIFLI RAIS, S.Kep NERS ZULKIFLI RAIS, S.Kep NERS

NIP. 19760928 200701 1 013 NIP. 19760928 200701 1 013

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan pegawai perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peratuaran-
peraturan keuangan Negara Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kesalahan dan kealpaan (angka 8,
Lampiran surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974).
s, para pejabat
n peratuaran-
alpaan (angka 8,
 Berangkat dari : Puskesmas Tikupon
( Tempat kedudukan ):
Pada Tanggal :
Ke :

Kepala UPTD Puskesmas Tikupon

ZULKIFLI RAIS, S.Kep NERS

NIP. 19760928 200701 1 013

I. Tiba di : Trans Mayayap Berangkat dari : Desa Trans Mayayap

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Tikupon
Pada tanggal :

(.............................................................) (.............................................................)

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(.............................................................) (.............................................................)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(.............................................................) (.............................................................)

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(.............................................................) (.............................................................)

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(.............................................................) (.............................................................)

Pada Tanggal Kepentingan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah
Kepala UPTD Puskesmas Tikupon Kepala UPTD Puskesmas Tikupon

ZULKIFLI RAIS, S.Kep NERS ZULKIFLI RAIS, S.Kep NERS

NIP. 19760928 200701 1 013 NIP. 19760928 200701 1 013

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan pegawai perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peratuaran-
peraturan keuangan Negara Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kesalahan dan kealpaan (angka 8,
Lampiran surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974).
as, para pejabat
n peratuaran-
ealpaan (angka 8,
 Berangkat dari : Puskesmas Tikupon
( Tempat kedudukan ):
Pada Tanggal :
Ke :

Kepala UPTD Puskesmas Tikupon

ZULKIFLI RAIS, S.Kep NERS

NIP. 19760928 200701 1 013

I. Tiba di : Mayayap Berangkat dari : Desa Mayayap

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Tikupon
Pada tanggal :

(.............................................................) (.............................................................)

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(.............................................................) (.............................................................)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(.............................................................) (.............................................................)

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(.............................................................) (.............................................................)

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(.............................................................) (.............................................................)

Pada Tanggal Kepentingan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah
Kepala UPTD Puskesmas Tikupon Kepala UPTD Puskesmas Tikupon

ZULKIFLI RAIS, S.Kep NERS ZULKIFLI RAIS, S.Kep NERS

NIP. 19760928 200701 1 013 NIP. 19760928 200701 1 013

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan pegawai perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peratuaran-
peraturan keuangan Negara Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kesalahan dan kealpaan (angka 8,
Lampiran surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974).
 Berangkat dari : Puskesmas Tikupon
( Tempat kedudukan ):
Pada Tanggal :
Ke :

Kepala UPTD Puskesmas Tikupon

ZULKIFLI RAIS, S.Kep NERS

NIP. 19760928 200701 1 013

I. Tiba di : Tikupon Berangkat dari : Desa Tikupon

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Tikupon
Pada tanggal :

(.............................................................) (.............................................................)

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(.............................................................) (.............................................................)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(.............................................................) (.............................................................)

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(.............................................................) (.............................................................)

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(.............................................................) (.............................................................)

Pada Tanggal Kepentingan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah
Kepala UPTD Puskesmas Tikupon Kepala UPTD Puskesmas Tikupon

ZULKIFLI RAIS, S.Kep NERS ZULKIFLI RAIS, S.Kep NERS

NIP. 19760928 200701 1 013 NIP. 19760928 200701 1 013

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan pegawai perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peratuaran-
peraturan keuangan Negara Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kesalahan dan kealpaan (angka 8,
Lampiran surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974).
s, para pejabat
n peratuaran-
alpaan (angka 8,
 Berangkat dari : Puskesmas Tikupon
( Tempat kedudukan ):
Pada Tanggal :
Ke :

Kepala UPTD Puskesmas Tikupon

ZULKIFLI RAIS, S.Kep NERS

NIP. 19760928 200701 1 013

I. Tiba di : Salipi Berangkat dari : Desa Salipi

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Tikupon
Pada tanggal :

(.............................................................) (.............................................................)

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(.............................................................) (.............................................................)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(.............................................................) (.............................................................)

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(.............................................................) (.............................................................)

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(.............................................................) (.............................................................)

Pada Tanggal Kepentingan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah
Kepala UPTD Puskesmas Tikupon Kepala UPTD Puskesmas Tikupon

ZULKIFLI RAIS, S.Kep NERS ZULKIFLI RAIS, S.Kep NERS

NIP. 19760928 200701 1 013 NIP. 19760928 200701 1 013

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan pegawai perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peratuaran-
peraturan keuangan Negara Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kesalahan dan kealpaan (angka 8,
Lampiran surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974).
s, para pejabat
n peratuaran-
alpaan (angka 8,