AKTA PERCERAIAN No.

230/III/2012
WARGA NEGARA INDONESIA

Pada hari ini tanggal tiga belas bulan Maret tatercaRibu Dua Belas hadir dihadapan saya Kepala
Kelurahan Karo Kecamatan Siantar Selatan Kota Pematangsiantar seorang pelapor bernama Vebiona
Merliyanti Samosir Umur 22 tahun, pekerjaan wiraswasta, alamat tempat tinggal Jalan Gunung
Sinabung No.30 A, RT 000 RW 000, Kelurahan Karo, Kecamatan Siantar Selatan, Kota
Pematangsiantar.

Melaporkan dengan membawa Surat Pernyataan Perceraian Nomor 230/SPC/I-PS/2012 yang

menyatakan bahwa putusnya perkawinan karena perceraian antara Vebiona Merliyanti Samosir

Dengan

Daelles Sitorus

Yang perkawinannya tercatat Akta Perkawinan Gereja HKBP nomor 221/APG-HKBP/IX/2010.

Akta cerai ini telah mempunyai ketetapan hukum yang tetap.

Kepala Kelurahan Karo

Drs.Jopinus Purba
NIP.1203456601326001