Menerangkan bahwa :
Nama : B U AS I M
Tempat Tanggal Lahir : Sidoarjo, 10 Mei 1951
Jenis Kelamin : Laki – laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Keanggotaan : Pramuka Luar Biasa Tuna Rungu
Alamat : Jl. Lumunda Dalam 3/40 RT. 002/ RW.001 Wonokromo
Surabaya – Jawa Timur
Maksud dan Tujuan : Melakukan perjalanan keliling indonesia dengan berjalan
kaki
YULIANA, S.Psi, MM
Penata
NIP. 19770730 201001 2 018