PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN

UNIT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN BOYOLANGU

SEKOLAH DASAR NEGERI II WAJAKLOR
Jalan. Raya Wajaklor No. 24 Telp (0355) 321156
TULUNGAGUNG
NSS : 1010151602007

NPSN : 20515626

Kode Pos

66271

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422 /

/ I04.102.600 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: SRI HARTATI, S.Pd

NIP.

: 19580424 197703 2 004

Jabatan

: Kepala Sekolah Dasar Negeri II Wajaklor

Kecamatan Boyolangu, Kabupaten Tulungagung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Nama: MOCH. VERRY MARTIN

ANTAMAYUWANT SAPUTRA adalah benar-benar terdaftar sebagai siswa pada SD Negeri 2 Wajaklor
sekarang Kelas V-B dengan Nomor Induk Siswa : 1649. Dalam penulisan tanggal lahir di NISN terdapat
kekeliruan :
Tertulis

: Tulungagung , 03 Oktober 2004

NISN: 0041812504

Yang benar

: Tulungagung, 10 Maret 2004

NISN: 0041812504

data tersebut sudah diusulkan untuk dirubah, dan pada saat ini masih dalam proses perbaikan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala UPT Dinas Pendidikan
Kecamatan Boyolangu

Tulungagung, 10 Juni 2014

Kepala SD Negeri 2 Wajaklor

S U D O M O , M.Pd
Pembina Tk. I
NIP. 19680616 198303 1 024

SRI HARTATI, S.Pd

Pembina Tingkat I
NIP. 19580424 197703 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BOYOLANGU

SEKOLAH DASAR NEGERI I BOYOLANGU NO. 601

Jalan. Raya Boyolangu Kec. Boyolangu Kab. Tulungagung
Kode Pos. 66271

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422 /

/ I04.102.601 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: SUHARNO, S.Pd

NIP.

: 19600711 197907 1 002

Pangkat / Gol. Ruang

: Pembina Tk. I / IV/b

Jabatan

: Kepala Sekolah Dasar Negeri I Boyolangu

Kecamatan Boyolangu, Kabupaten Tulungagung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Nama: BRYAN DITYA ANGGRA PAMUNGKAS

adalah benar-benar terdaftar sebagai siswa pada SD Negeri 1 Boyolangu Kelas V-B dengan Nomor Induk Siswa :
3430. Dalam penulisan tanggal lahir di NISN terdapat kekeliruan :
Tertulis

: Tulungagung , 18- 02-2002 dan Nomor NISN : 0026512518

Yang benar

: Tulungagung, 18 -02-2003

data tersebut sudah diusulkan untuk dirubah, dan pada saat ini masih dalam proses perbaikan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala UPT Dinas Pendidikan
Kecamatan Boyolangu

S U D O M O , M.Pd
Pembina Tk. I
NIP. 19680616 198303 1 024

Tulungagung, 24 Peberuari 2014

Kepala SD Negeri I Boyolangu

SUHARNO, S.Pd
Pembina Tingkat I
NIP. 19600711 197907 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN
UNIT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN BOYOLANGU

SEKOLAH DASAR NEGERI I SANGGRAHAN

Jalan. Raya Sanggrahan Kec. Boyolangu Kab. Tulungagung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422 /

/ I04.102/406 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

NIP.

Pangkat / Gol. Ruang

: Pembina Tk. I / IV/b

Jabatan

: Kepala Sekolah Dasar Negeri I Sanggrahan

Kecamatan Boyolangu, Kabupaten Tulungagung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama

: NICOLAS GUMARA JOHAR SYACHPUTRA

Tempat / Tanggal lahir

: Tulungagung, 24 Mei 2003

NISN

: 0035798261

Nama Orang Tua

: JONI TIKNARYO

Alamat

: Desa Sanggrahan Kec. Boyolangu Kab. Tulungagung

adalah benar-benar siswa kelas V ( lima )

pada

SD Negeri I Sanggrahan Kecamatan

Boyolangu Kabupaten Tulungagung tahun pelajaran 2014 - 2015

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 12 Peberuari 2015

Kepala SD Negeri I Sanggrahan

MUSRINGAH, S.Pd
Pembina Tingkat I
NIP. 19590404 197907 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN
UNIT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN BOYOLANGU

SEKOLAH DASAR NEGERI I KEPUH NOMOR 638

Jalan. Mastrip Ds. Kepuh Kec. Boyolangu Kab. Tulungagung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421 /

/ I04.102.638 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: NANIK DWIYANTI, S.Pd

NIP.

Pangkat / Gol. Ruang

: Pembina Tk. I / IV/b

Jabatan

: Kepala Sekolah Dasar Negeri I Kepuh

Kecamatan Boyolangu, Kabupaten Tulungagung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama

: YOGI AKBAR MAULANA

Tempat / Tanggal lahir

: Tulungagung, 23 Desember 2003

No. Induk Siswa

: 3359

NISN

: 0047095309

Nama Orang Tua

: KUSNANTO

Alamat

: RT. 01 RW. 01 Dsn. Kedungbendo Desa Kepuh

Kecamatan Boyolangu Kabupaten Tulungagung

adalah benar-benar siswa kelas IV ( empat ) pada SD Negeri I Kepuh Kecamatan Boyolangu
Kabupaten Tulungagung tahun pelajaran 2014 - 2015
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 24 Pebruari 2014

Kepala SD Negeri I Kepuh

NANIK DWIYANTI, S.Pd

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN
UNIT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN BOYOLANGU

SEKOLAH DASAR NEGERI II KEPUH NOMOR 639

Jalan. Mastrip Ds. Kepuh Kec. Boyolangu Kab. Tulungagung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421 /

/ I04.102.638 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: DOLOK SUMARSONO, S.Pd

NIP.

: 19610404 198112 1 002

Jabatan

: Kepala Sekolah Dasar Negeri II Kepuh

Kecamatan Boyolangu, Kabupaten Tulungagung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama

: ANUGERAH MICHO SAPUTRA

Tempat / Tanggal lahir

: Tulungagung, 8 Juli 2004

No. Induk Siswa

: 1291

NISN

: 0047095409

Nama Orang Tua

: ABDUL ROKHIM

Alamat

: RT. 01 RW. 01 Desa Kepuh

Kecamatan Boyolangu Kabupaten Tulungagung

adalah benar-benar siswa kelas IV ( empat ) pada SD Negeri II Kepuh Kecamatan Boyolangu
Kabupaten Tulungagung tahun pelajaran 2014 - 2015
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 12 Pebruari 2015

Kepala SD Negeri II Kepuh

DOLOK SUMARSONO, S.Pd

NIP. 19610404 198112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN

UNIT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN BOYOLANGU

SEKOLAH DASAR NEGERI II WAJAKLOR
Jalan. Raya Wajaklor No. 24 Telp (0355) 321156
TULUNGAGUNG
NSS : 1010151602007

NPSN : 20515626

Kode Pos

66271

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421 / 26 / I04.82.600.29 / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: SRI HARTATI, S.Pd

NIP.

: 19580424 197703 2 004

Jabatan

: Kepala Sekolah Dasar Negeri II Wajaklor

Kecamatan Boyolangu, Kabupaten Tulungagung

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama

: GALIH RIZKI ANTO

Tempat / Tanggal lahir

: Tulungagung, 06 Agustus 2002

No. Induk Siswa

: 1593

NISN

: 0026517486

NIK

: 35041208020002

Nama Orang Tua

: AHMAT RAIS

Alamat

: RT. 01 RW. 04 Dsn. Bayanan Desa Wajaklor

Kecamatan Boyolangu

adalah benar-benar siswa kelas IV ( Empat )

pada SD Negeri II Wajaklor Kecamatan

Boyolangu Kabupaten Tulungagung.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 2 Mei 2013

Kepala SD Negeri II Wajaklor

SRI HARTATI, S.Pd

NIP. 19580424 197703 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN

UNIT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN BOYOLANGU

SEKOLAH DASAR NEGERI II WAJAKLOR
Jalan. Raya Wajaklor No. 24 Telp (0355) 321156
TULUNGAGUNG
NSS : 1010151602007

NPSN : 20515626

Kode Pos

66271

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421 /

/ I04.82.600.29 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: SRI HARTATI, S.Pd

NIP.

: 19580424 197703 2 004

Jabatan

: Kepala Sekolah Dasar Negeri II Wajaklor

Kecamatan Boyolangu, Kabupaten Tulungagung

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama

: MOCH.VERRY MARTIN ANTAMAYUWANT SAPUTRA

Tempat / Tanggal lahir

: Tulungagung, 10 Maret 2004

No. Induk Siswa

: 1649

NISN

: 0041812504

NIK

: 3504011003040002

Nama Orang Tua

: SUWANTO, SE

Alamat

: RT. 03 RW. 03 Dsn. Bayanan Desa Wajaklor

Kecamatan Boyolangu

adalah benar-benar siswa kelas V ( lima ) pada SD Negeri II Wajaklor Kecamatan Boyolangu
Kabupaten Tulungagung.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 12 Pebruari 2015

Kepala SD Negeri II Wajaklor

SRI HARTATI, S.Pd

NIP. 19580424 197703 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN

UNIT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN CAMPURDARAT

SEKOLAH DASAR NEGERI II CAMPURDARAT
Jalan. Raya Campurdarat
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66252

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421 /

/ I04.82.600.29 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: KARYONO, S.Pd

NIP.

: 19620305 198504 1 001

Jabatan

: Kepala Sekolah Dasar Negeri II Campurdarat

Kecamatan Campurdarat, Kabupaten Tulungagung

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama

: SHAHRIZAL SADIN DYAJAYATA

Tempat / Tanggal lahir

: Tulungagung, 04 Maret 2003

No. Induk Siswa

: 1649

NISN

: 0033197616

Nama Orang Tua

: S U D AR TO

Alamat

: RT. 03 RW. 03 Desa. Campurdarat

Kecamatan Campurdarat

adalah benar-benar siswa kelas VI ( enam ) pada SD Negeri II Campurdarat Kecamatan

Campurdarat Kabupaten Tulungagung.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 12 Pebruari 2015

Kepala SD Negeri II Campurdarat

KARYONO, S.Pd
NIP. 19620305 198504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN

UNIT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TULUNGAGUNG

SEKOLAH DASAR NEGERI I JEPUN
Jalan Mayor Sujadi
TULUNGAGUNG
Kode Pos 66252

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421 /

/ I04.82.600.29 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: NUR SALIM, S.Pd

NIP.

Jabatan

: Kepala Sekolah Dasar Negeri I Jepun

Kecamatan Tulungagung, Kabupaten Tulungagung

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama

: YOGA FALINTINO

Tempat / Tanggal lahir

: Tulungagung, 14 Pebruari 2003

No. Induk Siswa

NISN

: 0033270250

Nama Orang Tua

: SUPRAYITNO

Alamat

: RT. 01 RW. 01 Desa. Jepun

Kecamatan Tulungagung

adalah benar-benar siswa kelas VI ( enam )

pada

SD Negeri I Jepun

Kecamatan

Tulungagung Kabupaten Tulungagung.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 12 Pebruari 2015

Kepala SD Negeri I Jepun

NUR SALIM, S.Pd

NIP.

NISN

: 0039319452

Nama
: YOGI PUTRA MAULANA
Tempat/Tgl Lahir : TULUNGAGUNG, 23-12-2003
Jenis Kelamin
: LAKI-LAKI
Alamat
: DS. WAJAKLOR
KEC. BOYOLANGU

NISN

: 0041811288

Nama
: PANDU SATRYA WIBOWO
Tempat/Tgl Lahir : TULUNGAGUNG, 11-01-2004
Jenis Kelamin
: LAKI-LAKI
Alamat
: DS. KEPUH
KEC. BOYOLANGU