PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMP NEGERI 1 KEDUNGWARU
Jl. Kapten Kasihin 33 Telephon (0355) 321804 Tulungagung 66229
Webblog : school-evolution.blogspot.com, e-mail : smpn.kedungwaru@yahoo.co.id
NIS : 165063 NSS : 201051603009 NPSN : 20515530

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / 005.1 / 104.208 / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dr. SRI WAHYUNI, M.Pd.
NIP : 19650410 198512 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I / IVb
Jabatan : Kepala SMP Negeri 1 Kedungwaru
Unit Organisasi : SMP Negeri 1 Kedungwaru
Instansi : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab.
Tulungagung

Dengan ini menerangkan bahwa Saudara:

Nama : NAFIATUS ZULAIKAH, S.Pd.
NIK : 3504027110850001
Tempat /Tgl. Lahir : Tulungagung, 31 Oktober 1985
Pendidikan : S-1 Pendidikan Bahasa Inggris
Unit Organisasi : SMP Negeri 1 Kedungwaru
Instansi : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab.
Tulungagung

Berdasarkan dokumen yang telah diverifikasi, yang bersangkutan ditugaskan sebagai

Guru Pendidikan Bahasa Inggris pada SMP N 1 Kedungwaru Kecamatan Kedungwaru
Kabupaten Tulungagung.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

administrasi yang bersangkutan dalam melaksanakan tugas sebagai tenaga pelaksana
kegiatan belajar mengajar Non PNS di Lingkup Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Tulungagung.

Tulungagung, 4 Januari 2021

Kepala Sekolah

Dr. SRI WAHYUNI, M.Pd

Pembina Tk. I
NIP. 19650410 198512 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NAFIATUS ZULAIKAH
NIK : 3504027110850001
Tempat, Tanggal Lahir : Tulungagung, 31 Oktober 1985
Alamat : Dsn. Bayanan, RT/RW: 005/001 Desa Wajaklor
Kecamatan Boyolangu Kabupaten Tulungagung
Pendidikan : S-1 Pendidikan Bahasa Inggris
Unit Tugas : SMP N 1 Kedungwaru Kecamatan Kedungwaru
Kabupaten Tulungagung

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen yang saya ajukan untuk permohonan surat
penugasan sebagai Tenaga Pelaksana Kegiatan Belajar Mengajar Non PNS di Lingkup
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Tulungagung adalah benar.
Apabila di kemudian hari terbukti terdapat hal-hal yang melanggar hukum terkait surat
penyataan ini maka saya pribadi bertanggung jawab penuh atas perbuatan yang saya
lakukan tanpa melibatkan pihak lain dan/atau pejabat yang terkait surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagai bukti hukum apabila di kemudian hari
terdapat permasalahan terkait surat pernyataan ini.

Tulungagung, 4 Januari 2021

Yang menyatakan

__________________________