PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS KESEHATAN

FORMULIR PENDAFTARAN
Pelatihan Tatalaksana Vaksinasi COVID-19 bagi Vaksinator di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
Tanggal 4 S/D 7 OKTOBER 2021
1 Nama Lengkap : Fitrus Oktoriza
2 Gelar Sarjana Depan (dr, Drs) : dr
Belakang (A.Md.Keb, SKM) :
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1373047010900001
4 Tempat/Tanggal Lahir Tempat : Tumpuk Tangah
Tanggal : 30/10/1990
5 Pendidikan Terakhir Jurusan : Profesi Pendidikan Dokter Umum
Fakultas : Kedokteran UNAND
Jenjang SD-S3 : S1
6 Jenis Kelamin : Perempuan
7 Status Pegawai : PNS
8 Nomor Induk Pegawai (NIP) : 199010302019022005
9 Pangkat / Golongan : III B / Penata Muda Tingkat 1
10 Profesi/Jabatan : Dokter
11 Unit Kerja Unit Kerja : -
Dinas Kesehatan : Kota Sawahlunto
Alamat Kantor : Puskesmas Talawi
No. Telepon : 082306340263
Email : puskesmas.talawi@gmail.com
12 Alamat Rumah Jl/Jorong/RT/RW : Sawah tujuh, dusun batu kakok
Kenagarian/Kelurahan : Tumpuk tangah
Kecamatan : Talawi
Kabupaten : Kota Sawahlunto
Provinsi : Sumatera Barat
13 Kontak No. Handphone : 082306340263
No. Whatsapp : 082306340263
Email : fitrusoktoriza.fo@gmail.com

Kota Sawahlunto, 10/02/2021

dr, Fitrus Oktoriza,