PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUTOREJO
Jln. Mayjend Sumadi 112 Telp. (0321) 511836 Kutorejo –
Mojokerto
Email : uptpuskesmaskutorejo@gmail.comKode Pos : 61383

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 445 / / 416 – 103.21 / 2022

Yang bertandatangan dibawah ini ,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ……………………………………..………........................L / P Umur…………Th
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………….
Karena masih sakit , perlu beristirahat / perpanjangan istirahat untuk tidak masuk
kerja / sekolah
Selama…….... ( …………….) hari mulai tanggal …........………2022 s/d……....………..……2022

Kutorejo,…...….…………………
2022
Dokter
Pemeriksa

dr.Dyan Ina
S.
SIP. 445/12916/du/416-
102..C/2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUTOREJO
Jln. Mayjend Sumadi 112 Telp. (0321) 511836 Kutorejo –
Mojokerto
Email : uptpuskesmaskutorejo@gmail.comKode Pos : 61383
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
No. 445 / / 416 – 102.21 /
2022

Yang bertandatangan dibawah ini ,menerangkan dengan sesungguhnya

bahwa :
Nama : ……………………………………..………........................L / P Umur…………Th
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………….
Pada saat ini , pemeriksaan kami tidak ada keluhan dan gejala gangguan
pernafasan saat
diperiksa
Surat keterangan ini digunakan
untuk..............................................................................
.................

Kutorejo,…...….…………………2022

Dokter Pemeriksa
TB : Cm
BB : Kg
Buta Warna : Ya / Tidak
dr.Dyan Ina S.

SIP. 445/12916/du/416-102..C/2017
PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUTOREJO
Jln. Mayjend Sumadi 112 Telp. (0321) 511836 Kutorejo – Mojokerto

Email : uptpuskesmaskutorejo@gmail.comKode Pos : 61383