SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

NIK : 3275024411060009
Nama : NURUL FITRI DAWIYAH
Tanggal Lahir : 04 NOVEMBER 2006
Alamat : MUTIARA GADING TIMUR E2/24
RT 009 RW 024 KEL. MUSTIKA JAYA
KEC. MUSTIKA JAYA KOTA BEKASI

Selama masa observasi tidak ditemukan gejala dan tanda Infeksi

Coronavirus Disease (COVID-19), akan tetapi pasien saat ini disarankan untuk
menjalani Isolasi mandiri dari tanggal 21 November 2022 s/d 26 November 2022.

Demikian keterangan ini dikeluarkan dengan sebenarnya, dan mohon

untuk digunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : BEKASI
PADA TANGGAL : 28 NOVEMBER 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS MUSTIKAJAYA

Dokter Pemeriksa

dr. Nurdin Hidayat

NIP. 197904212010011002
 SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

NIK : 3275026808120007
Nama : ANISA FAHMA FITRI
Tanggal Lahir : 28 AGUSTUS 2012
Alamat : MUTIARA GADING TIMUR E2/24
RT 009 RW 024 KEL. MUSTIKA JAYA
KEC. MUSTIKA JAYA KOTA BEKASI

Selama masa observasi tidak ditemukan gejala dan tanda Infeksi

Coronavirus Disease (COVID-19), akan tetapi pasien saat ini disarankan untuk
menjalani Isolasi mandiri dari tanggal 21 November 2022 s/d 26 November 2022.

Demikian keterangan ini dikeluarkan dengan sebenarnya, dan mohon

untuk digunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : BEKASI
PADA TANGGAL : 28 NOVEMBER 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS MUSTIKAJAYA

Dokter Pemeriksa

dr. Nurdin Hidayat

NIP. 197904212010011002
 SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

NIK : 3275030711780012
Nama : NORTON ANTONI
Tanggal Lahir : 07 NOVEMBER 1978
Alamat : MUTIARA GADING TIMUR E2/24
RT 009 RW 024 KEL. MUSTIKA JAYA
KEC. MUSTIKA JAYA KOTA BEKASI

Selama masa observasi tidak ditemukan gejala dan tanda Infeksi

Coronavirus Disease (COVID-19), Pasien telah selesai menjalani isolasi mandiri
dan bisa beraktivitas kembali.

Demikian keterangan ini dikeluarkan dengan sebenarnya, dan mohon

untuk digunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : BEKASI
PADA TANGGAL : 28 NOVEMBER 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS MUSTIKAJAYA

Dokter Pemeriksa

Dr. Nurdin Hidayat

NIP. 197904212010011002
 SURAT KETERANGAN TIDAK BISA ISOLASI MANDIRI
NOMOR : 800/180/UPTD-PKM MTJ/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala UPTD Puskesmas Mustika Jaya
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa kasus konfirmasi Covid-19 :

NIK : 3275112307890001

Nama : YASIR HADI BROTO

Tanggal Lahir : 23 JULI 1989
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : KP CIKETING 004/002 MUSTIKA JAYA

Dianjurkan untuk melakukan isolasi mandiri dirumah, namun kondisi

rumah tidak memungkinkan untuk melakukan Isolasi Mandiri, mohon bisa dapat
di akomodir untuk melakukan isolasi di RSUD dr. Chasbullah Abdul Madjid Kota
Bekasi

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan dengan sebenarnya, dan

mohon untuk digunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : BEKASI
PADA TANGGAL : 27 SEPTEMBER 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS MUSTIKAJAYA

Dokter Pemeriksa

Dr. Nurdin Hidayat

NIP. 197904212010011002