PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI
Jl. Veteran No.48 Kediri Telp.(0354) 771062 Fax. (0354) 773479, Kodepos 64122
KEDIRI

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dyah Novi Wulandari
Jabatan : Kasie Pelayanan Medik
Alamat : jl. Anjasmoro Kediri

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : M. Wasil Wida Anugerah
Tempat tgl lahir : Bangkalan 25 Desember 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : Diploma III Gizi
Tahun lulus : 2007
Nomor STR : 25 09 51 1 12-0019754
Instansi : Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (UPT RS.
Kusta Kediri)

Menerangkan bahwa untuk asuhan nutrisi didapatkan jumlah pasien …..

selama tahun 2016 s/d 2017 maka 764 : 300 = 2,54
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
kelengkapan dokumen pengurusan Surat Tanda Registrasi (STR)

Kediri, 22 Desember 2017

KASIE PELAYANAN MEDIK

dr. DYAH NOVI WULANDARI

NIP. 19691123 200801 2 011
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI
Jl. Veteran No.48 Kediri Telp.(0354) 771062 Fax. (0354) 773479, Kodepos 64122
KEDIRI

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dyah Novi Wulandari
Jabatan : Kasie Pelayanan Medik

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : M. Wasil Wida Anugerah
Jabatan : Nutrisionis

Adalah benar-benar yang membuat Standar Prosedur Operasional (SPO)

sebagai berikut :
- Distribusi Makan Pasien Kusta
- Distribusi Makan Pasien Umum
- Pengolahan Lauk hewani
- Pengolahan Lauk Nabati
- Pembersihan Ruang Penyimpanan Bahan Makanan

Dengan surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai

kelengkapan dokumen pengurusan STR.

Kediri, 22 Desember 2017

KASIE PELAYANAN MEDIK

dr. DYAH NOVI WULANDARI

NIP. 19691123 200801 2 011
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI
Jl. Veteran No.48 Kediri Telp.(0354) 771062 Fax. (0354) 773479, Kodepos 64122
KEDIRI

REKAPITULASI PASIEN YANG MENDAPATKAN PELAYANAN ASUHAN GIZI TAHUN

2016 – 2017

NO BULAN 2016 2017 TOTAL

1 Januari 43 43
2 Februari 49 49
3 Maret 45 45
4 April 40 22 62
5 Mei 46 35 81
6 Juni 42 20 62
7 Juli 37 47 82
8 Agustus 61 27 88
9 September 49 22 71
10 Oktober 36 29 65
11 November 46 19 65
12 Desember 33 10 43
Jumlah 390 368 758

Kediri, 22 Desember 2017

KOORDINATOR INSTALASI GIZI NUTRISIONIS

NUZUL DWI UTAMI,DCN M. WASIL WIDA ANUGERAH

NIP. 19691231 199803 2 023 NIP. 19801225 200012 1 003

MENGETAHUI,
KASIE PELAYANAN

dr. DYAH NOVI WULANDARI

NIP. 19691123 200801 2 011