PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
Jl. Pemuda No. 313 Telp. 0272-321053
KLATEN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027 / 1835 / 05 /14

Pada hari ini, Jum’at, Tanggal Tiga Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh,Dua yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : dr. Cahyono Widodo, M.Kes

NIP : 19670210 199603 1 006
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten

=====================Disebut PIHAK PERTAMA=====================

Nama : dr. Dwi Candra Setyawati

NIP : 19760906 200312 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Jogonalan II

======================Disebut PIHAK KEDUA======================

Bertempat di Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten telah mengadakan serah terima barang berupa
ALAT LANSIA KIT, Hibah dari Kementerian Kesehatan
Dengan ,keterangan seperti berikut:

No Uraian Spesifikasi Satuan Harga satuan Jumlah

( Rp ) ( Rp )
1 Lansia Kit 1 Paket 1 Unit 4.246.496 4.246.496

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang menyerahkan Yang menerima

dr. Cahyono Widodo, M.Kes dr. Dwi Candra Setyawati

Pembina Tingkat I Pembina Tk. I
NIP.19670210 199603 1 006 NIP. 19760906 200312 2 003