B1
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK PANDAN
KECAMATAN SEMIDANG AJI
Jln. Lintas Sumatera KM 30 Desa Ulak Pandan Kecamatan Semidang Aji Kode Pos 32156
SURAT KETERANGAN
Saya yang bertandatangan di bawahini :
Nama : Sirajuddin Fikri, SKM
NIP : 197907052007011024
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan
Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Maya Agustin
NIP : 199408232020122017
Jabatan : Ahli Pertama - Dokter
Telah menangani pasien di ruang rawat jalan (non intervensi) UPTD Puskesmas Ulak Pandan
dengan data sebagai berikut:
No PeriodeKegiatan JumlahPasien
1 Januari – Desember 2021 1621
2 Januari - April 2022 497
TOTAL 2118 orang pasien
Kepala UPTD
Puskesmas Ulak Pandan
DAFTAR PASIEN
Jenis kegiatan internal memeriksa pasien rawat jalan di tempat kerja
Tempat : UPTD Puskesmas Ulak Pandan
Dokter Pemeriksa : dr. Maya Agustin
SIP : 503/031/SIP/XXXII/2021
Periode : Januari – Desember 2021
Kepala UPTD
Puskesmas Ulak Pandan
DAFTAR PASIEN
No PeriodeKegiatan JumlahPasien
KEGIATAN
INTERVENSI
DOKUMENTASI BUKTI
B2
SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan di bawahini :
Nama : Sirajuddin Fikri, SKM
NIP : 197808242011012004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan
Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Maya Agustin
NIP : 199408232020122017
Jabatan : Ahli Pertama - Dokter
Telah melakukan kegiatan intervensi di UPTD Puskesmas Ulak Pandan dengan data sebagai
berikut:
No PeriodeKegiatan JumlahPasien
1 Januari – Desember 2021 172
2 Januari - April 2022 65
TOTAL 237 orang pasien
Kepala UPTD
Puskesmas Ulak Pandan
DAFTAR PASIEN
No PeriodeKegiatan JumlahPasien
1 Januari 2021 13
2 Februari 2021 11
3 Maret 2021 12
4 April 2021 15
5 Mei 2021 17
6 Juni 2021 15
7 Juli 2021 15
8 Agustus 2021 13
9 September 2021 17
10 Oktober 2021 16
11 November 2021 12
12 Desember 2021 16
Total 172 orang pasien
Kepala UPTD
Puskesmas Ulak Pandan
DAFTAR PASIEN
No PeriodeKegiatan JumlahPasien
1 Januari 2022 17
2 Februari 2022 16
3 Maret 2022 15
4 April 17
Total 65 orang pasien
Kepala UPTD
Puskesmas Ulak Pandan
SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan di bawahini :
Nama : Sirajuddin Fikri, SKM
NIP : 197808242011012004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan
Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Maya Agustin
NIP : 199408232020122017
Jabatan : Ahli Pertama - Dokter
Telah melakukan kegiatan pemeriksaan laboratorium sederhana di UPTD Puskesmas Ulak
Pandan dengan data sebagai berikut:
No PeriodeKegiatan JumlahPasien
1 Januari – Desember 2021 72
2 Januari - April 2022 22
TOTAL 94 orang pasien
Kepala UPTD
Puskesmas Ulak Pandan
DAFTAR PASIEN
No PeriodeKegiatan JumlahPasien
1 Januari 2021 5
2 Februari 2021 6
3 Maret 2021 5
4 April 2021 5
5 Mei 2021 6
6 Juni 2021 6
7 Juli 2021 6
8 Agustus 2021 5
9 September 2021 6
10 Oktober 2021 6
11 November 2021 5
12 Desember 2021 7
Total 68 orang pasien
Kepala UPTD
Puskesmas Ulak Pandan
DAFTAR PASIEN
No PeriodeKegiatan JumlahPasien
1 Januari 2022 7
2 Februari 2022 5
3 Maret 2022 5
4 April 5
Total 22 orang pasien
Kepala UPTD
Puskesmas Ulak Pandan
MEMERINTAHKAN:
Kepada:
1. Nama : dr. Maya Agustin
NIP : 199408232020122017
Pangkat/Golongan : Capeg/III.b
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Ulak Pandan
MEMERINTAHKAN:
Kepada:
1. Nama : dr. Maya Agustin
NIP : 199408232020122017
Pangkat/Golongan : Capeg/III.b
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Ulak Pandan
MEMERINTAHKAN:
Kepada:
2. Nama : dr. Maya Agustin
NIP : 199408232020122017
Pangkat/Golongan : Capeg/III.b
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Ulak Pandan
MEMERINTAHKAN:
Kepada:
3. Nama : dr. Maya Agustin
NIP : 199408232020122017
Pangkat/Golongan : Capeg/III.b
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Ulak Pandan
MEMERINTAHKAN:
Kepada:
4. Nama : dr. Maya Agustin
NIP : 199408232020122017
Pangkat/Golongan : Capeg/III.b
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Ulak Pandan
MEMERINTAHKAN:
Kepada:
1. Nama : dr. Maya Agustin
NIP : 199408232020122017
Pangkat/Golongan : Capeg/III.b
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Ulak Pandan
MEMERINTAHKAN:
Kepada:
1. Nama : dr. Maya Agustin
NIP : 199408232020122017
Pangkat/Golongan : Capeg/III.b
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Ulak Pandan
MEMERINTAHKAN:
Kepada:
1. Nama : dr. Maya Agustin
NIP : 199408232020122017
Pangkat/Golongan : Capeg/III.b
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Ulak Pandan
MEMERINTAHKAN:
Kepada:
1. Nama : dr. Maya Agustin
NIP : 199408232020122017
Pangkat/Golongan : Capeg/III.b
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Ulak Pandan
MEMERINTAHKAN:
Kepada:
1. Nama : dr. Maya Agustin
NIP : 199408232020122017
Pangkat/Golongan : Capeg/III.b
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Ulak Pandan
MEMERINTAHKAN:
Kepada:
1. Nama : dr. Maya Agustin
NIP : 199408232020122017
Pangkat/Golongan : Capeg/III.b
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Ulak Pandan
MEMERINTAHKAN:
Kepada:
1. Nama : dr. Maya Agustin
NIP : 199408232020122017
Pangkat/Golongan : Capeg/III.b
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Ulak Pandan
Ke : SMAN 9 OKU
MEMERINTAHKAN:
Kepada:
1. Nama : dr. Maya Agustin
NIP : 199408232020122017
Pangkat/Golongan : Capeg/III.b
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Ulak Pandan
MEMERINTAHKAN:
Kepada:
1. Nama : dr. Maya Agustin
NIP : 199408232020122017
Pangkat/Golongan : Capeg/III.b
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Ulak Pandan
MEMERINTAHKAN:
Kepada:
1. Nama : dr. Maya Agustin
NIP : 199408232020122017
Pangkat/Golongan : Capeg/III.b
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Ulak Pandan
Ke : SD Negeri 106
MEMERINTAHKAN:
Kepada:
1. Nama : dr. Maya Agustin
NIP : 199408232020122017
Pangkat/Golongan : Capeg/III.b
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Ulak Pandan
MEMERINTAHKAN:
Kepada:
1. Nama : dr. Maya Agustin
NIP : 199408232020122017
Pangkat/Golongan : Capeg/III.b
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Ulak Pandan
MEMERINTAHKAN:
Kepada:
1. Nama : dr. Maya Agustin
NIP : 199408232020122017
Pangkat/Golongan : Capeg/III.b
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Ulak Pandan
Ke : SD Negeri 110