TANDA BUKTI LAPOR ONLINE

Nomor : TBL/ 4536 /2022/JR.WANGON

Berdasarkan Laporan Polisi Nomor : LP/A/ /VIII/2022/SPKT.SATLANTAS/POLRES

CILACAP/POLDA JAWA TENGAH , yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:
1. Fasilitas Kesehatan : RSU AFDILA, CILACAP
2. Rujukan Dari Faskes : DARI TKP LANGSUNG
3. Instansi Berwenang : POLRES CILACAP
4. Lokasi Kejadian (TKP) : DESA KALISABUK BANTERAN SEBELUM JEMBATAN KALISABUK,
BANTERAN
Desa/ Kec./ Kab. : Desa KALISABUK, Kec. KESUGIHAN, CILACAP
5. Tanggal Kecelakaan : 18/08/2022
6. Tanggal Masuk Faskes : 18/08/2022 6:30:00
7. Kasus Kecelakaan : SPM VS SPM Ralat :
8. Posisi Korban di Kendaraan : PENGENDARA SPM
9. Nama Korban : AN.VEXIA AFRINLIRA / 3301025204090005
10. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
11. Umur : 14 Tahun
12. Alamat Korban : JL.KETELA 02/07 BRONDONG KALISABUK Kalisabuk, Kesugihan, KAB.
CILACAP, Jawa Tengah
13. Nomor HP Aktif : 085747411658
14. Sifat Cidera : LL

Diagnosa Medis : Cidera Kepala Ringan

15. Status Korban di Faskes : RAWAT INAP

16. Jaminan Asuransi : JASA RAHARJA

Kami sudah menerima laporan kejadian kecelakaan lalu lintas korban diatas dan tanda bukti laporan ini
sebagai dasar penjaminan untuk melengkapi syarat pengurusan asuransi.

Dibuat di ............................., Tanggal Lapor ................................

Mengetahui, Tanda Tangan Pelapor

( .............................................. ) ( .............................................. )

Jabatan : ........................................... tanda tangan & nama lengkap

Pangkat / NRP : ...........................................

Dibuat 18/08/2022 20:16:34 , Dokumen dikirim ke andarfemilyana@gmail.com I Beri tanda (X) kasus laka sesuai LP

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN

JASA RAHARJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Wali : ……………………………………..

Hubungan dg Korban : Suami / Isteri / Orangtua / Anak / Kakak / Adik / ………………………..

Nama : AN.VEXIA AFRINLIRA / 3301025204090005

Umur / Jenis Kelamin : 14 Tahun Laki-laki / Perempuan

Alamat : JL.KETELA 02/07 BRONDONG KALISABUK Kalisabuk, Kesugihan, KAB. CILACAP,

Jawa Tengah

Tlp/Ponsel : 085747411658

Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada tanggal 18/08/2022 di DESA KALISABUK
BANTERAN SEBELUM JEMBATAN KALISABUK, BANTERAN, Desa/Kelurahan KALISABUK, Kec.
KESUGIHAN, Kab. CILACAP.
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Kami telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan dari Petugas Rumah Sakit bahwa
sesuai ketentuan yang berlaku, korban dapat memperoleh santunan dari JASA RAHARJA.
2. Untuk saat ini, kami tidak akan mengajukan JASA RAHARJA dikarenakan:
Tidak ada biaya perawatan Tidak dilaporkan kepolisian, kekeluargaan
Menggunakan pengobatan alternatif Korban mengalami luka ringan
Sudah dijamin oleh Asuransi lain Tidak setuju dengan nominal santunan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
Dibuat di ............................., Tanggal Pulang ................................

Yang menyatakan,

…………………………………….
(tanda tangan & nama lengkap)

Tembusan:

PT Jasa Raharja Kantor Pelayanan Tk.I Wangon | Dibuat 18/08/2022 20:16:34 nomor TBL 4536