KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Jalan Raya Jember KM 13 Labanasem Kabat-Banyuwangi, 68461
Telp/Fax : (0333) 636780; E-mail : poliwangi@poliwangi.ac.id; laman : http://poliwangi.ac.id

Surat Permohonan Cuti Tahunan

Kepada Yth.
Direktur Politeknik Negeri Banyuwangi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dora Melati Nurita Sandi

NIP / NIK : 2017.36.198
Jabatan : Dosen
Jenis Cuti : Cuti Tahunan

Dengan ini mengajukan permohonan cuti berdasarkan : PP 11 Tahun 2017 (maksimal 12 hari kerja dalam satu
tahun) terhitung mulai tanggal 27-06-2019 hingga tanggal 27-06-2019.
Untuk keperluan : Mengurus berkas cpns.
Selama menjalankan izin, alamat saya adalah di : Perum.Tegal Besar Permai Blok Ay 15. Jember.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Banyuwangi, 25-06-2019
Pemohon,

Dora Melati Nurita Sandi

NIP / NIK. 2017.36.198
Mengetahui atasan langsung,

Cuti yang sudah diambil

Cuti tahunan :4 Hari
Enes Ariyanto Sandi, S.T.,M.M.
Cuti penting :8 Hari
NIP / NIK. 2008.36.012
Cuti lahiran : Hari
Cuti besar : Hari Pejabat yang berwenang,
Catatan kepegawaian

......................................................
Son Kuswadi, Dr.Eng.
NIP. 196201151988031003

74311201736198904