Anda di halaman 1dari 1

Kepada

Yth. Ketua DPD PPNI Kab.Madiun

Di

Madiun

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : JOON SUWARNO EKO SAPUTRO, S.Kep.Ns.


Alamat : RT. 007, RW. 002, DESA KLOROGAN, KEC. GEGER, KAB. MADIUN
Tempat Tanggal Lahir : PONOROGO, 09 MEI 1968
Jenis kelamin : Laki - laki
Lulusan Pendidikan perawat : Pendidikan NERS
Tahun : 2017
Nama Perguruan Tinggi : STIKES SATRIA BHAKTI NGANJUK
NIRA PPNI : 35190107099
No. STR/ SIP : 160171117-1440188
Tanggal Kadaluarsa STRP :
09 Mei 2022

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR)

Sebagai bahan pertimbangan , terlampir:

1. Foto Copy KTP


2. Foto Copy Kartu Tanda Anggota ( KTA)
3. Foto Copy Sertifikat Pelatihan / workshop/Seminar dan kegiatan ilmiah lainnya
4. Pasa Foto Ukuran 4 x 6 cm 2 lembar

Madiun,09 Desember 2021


Pemohon

Joon Suwarno E.S.,S.Kep.Ns.

Anda mungkin juga menyukai