REKAP PENERIMAAN HONORARIUM INSTRUKTUR SENAM

PUSKESMAS :
BULAN KEGIATAN : ........................... 2021

Nama (Sesuai Nomor NPWP / Jumlah Potongan Jumlah

No.
Rek.) Rekening NIK SPJ PPh 21 Transfer
1. Rp. 150.000

TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas .............

........................................
Pangkat / Golongan
NIP.

Keterangan :

1. Jika mempunyai NPWP,Potongan PPh 21 5%

2. Jika tidak mempunyai NPWP diisi dengan NIK, Potongan PPh 21 6%
ABSENSI INSTRUKTUR SENAMSEHAT CEGAH CORONA BERSAMA LANSIA

Selasa, 13 November 2021

No Nama TTD

1 Murdjoko

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Peneleh

drg. Teguh Rahayu

Pembina Utama / IV E
NIP. 19580521 198410 2 001.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENELEH
Jl Makam Peneleh 35 Surabaya 60274
Telp. (031) 5343473

Surabaya, 12 November 2021

Nomor : 424 / / 436.7.2.11 / 2021 Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr/Sdri Murdjoko
Lampiran :-
Hal : Permohonan Instruktur Senam di –
SURABAYA

Dalam rangka Kegiatan “Senam Sehat Cegah Corona bersama

Lansia”, mengharap kehadiran saudara untuk menjadi Instruktur
Senam pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 13 November 2021
Jam : 06.00 WIB
Tempat : Balai RW IX Kelurahan Kapasari

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima

kasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Peneleh

drg. Teguh Rahayu

Pembina Utama / IV E
NIP. 19580521 198410 2 001.
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENJADI INSTRUKTUR SENAM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tapi Rumanis
Alamat : Jl. Sidotopo Wetan Indah 2/38 Surabaya
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk menjadi Instruktur Senam pada :
Hari/Tanggal : Selasa/ 9 November 2021
Tempat : Balai RW IX Kelurahan Kapasari
Waktu : 06.00 WIB
Acara : Senam Sehat Cegah Corona bersama Lansia

Demikian surat kesanggupan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Surabaya, 9 November 2021

Tapi Rumanis
 BIODATA INSTRUKTUR SENAM
Selasa, 9 November 2021

1 Nama Tapi Rumanis

2 Tempat, Tgl Lahir Kediri, 25-02-1968

3 Pendidikan Terakhir SMA

4 Alamat Rumah Jl. Sidotopo Wetan Indah 2/38 Surabaya

5 Tlp/HP 082234152979

9 NPWP -

10 No. KTP 3578176502680001

Surabaya, 20 Maret 2017

Tapi Rumanis