PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN

UPTD. PUSKESMAS NUSAPENIDA II

Br. Kelod Desa Jungutbatu, Nusapenida, Klungkung
Email: nusapenida2@yahoo.com Telp. 0366-5596357

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN VAKSIN

NOMOR :440/321/Pusk.NP II/2022

Pada hari ini ,tanggal 31 desember 2022, kami yang bertandatangan di bawah ini:
I. Nama : Ni Wayan Puspadewi, Amd.Kep
NIP :1975 0518 1996 032001
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Nusa Penida II
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Nama :Apt. Ni Made Putri Utari.Sfarm
NIP :19920821 201902 2007
Jabatan : Apoteker
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Nusa Penida II
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan pengelolaan vaksin d
i UPTD. Puskesmas Nusa Penida II kepada PIHAK KEDUA berupa Vaksin Corona Virus Disease 2
019 (COVID-19) dan Vaksin Rutin sebagaimana yang tertera di lampiran
Demikian Berita acara serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan s
ebagaimana mestinya
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ni Wayan Puspadewi. Amd,Kep Apt.Ni Made Putri Utari. S,Farm

NIP.1975 0518 1996 03 2001 NIP.19920821 201902 2007

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Nusa Penida II

dr. I Made Suweta

NIP.19800523 201001 1 0
 25

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN

UPTD. PUSKESMAS NUSAPENIDA II

Br. Kelod Desa Jungutbatu, Nusapenida, Klungkung
Email: nusapenida2@yahoo.com Telp. 0366-5596357

Hasil Stock Opname

No Nama Vaksin No Batch Jumlah Vial
1 Vaksin Covid 19 (Pfizer) FX2761 5
2 Vaksin BCG 0371G010 2
3 Vaksin Polio b-OPV Drops 10 dosis (Polio) 2051922 17
4 Vaksin HB Uniject 3654921 10
5 Vaksin DT 0400521 2
6 Vaksin Td 0410622 5
7 Vaksin Pentabio 5040621 16
8 Vaksin Polio IPV 2100621 1
9 Vaksin JE 202203C002 19
10 Vaksin MR 0121W175 4

Demikian lampiran Stock Opname Vaksin Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dan Vaksi
n Rutin ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ni Wayan Puspadewi. Amd,Kep Apt.Ni Made Putri Utari. S,Farm

NIP.1975 0518 1996 03 2001 NIP.19920821 201902 2007

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Nusa Penida II

dr. I Made Suweta

NIP.19800523 201001 1 025