PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN
Jl. Raya Cirinten Km.01 Ds. Cirinten Kec. Cirinten
Kab.Lebak Kodepos 42363

BERITA ACARA VAKSIN RUSAK/ KADALUWARSA

Nomor : 620/ /PKM-CRT/ XII/2021

Pada hari ini Kamis tanggal 02 bulan Desember tahun 2021 Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nur’asiah, Amd, Kep
NIP : 19840716 201001 2 005
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I/ III b
Jabatan : Koordinator Imunisasi
Dengan di saksikan oleh :
1. Nama : Epi Yulyawati, Amd, Farm
NIP :0
Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas

2. Nama : Yuli Apriyanti, Amd, Keb

NIP :0
Jabatan : Tim Valsinator Puskesmas

Menyatakan telah di temukan vaksin dalam keadaan rusak/ kadaluarsadan di nyatakan tidak layak
pakai ( daftar terlampir). Selanjutnya vaksin tidak layak pakai tersebut akan ikut di kelola mengikuti
mekanisme pengelolaan Limbah Medis COVID-19 yang berlaku di UPTD Puskesmas Rawat Inap Cirinten.
Demikian Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab untuk dapat di
pergunakan sebagai mana mestinya.

Saksi-saksi :
1. Saksi 1 : Epi Yulyawati, Amd, Farm
NIP , 0 Cirinten, 02 Desember 2021
Yang Membuat Berita Acara
Saksi 2. Yuli Apriyanti, Amd, Keb
NIP. 0

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas NUR’ASIAH, Amd, Kep
Rawat Inap Cirintem NIP. 19840716 201001 2 005

H. Madnur Taufik, S, Sos, SKM, MM

NIP. 19650403 198803 1 018
 Lampiran Berita Acara Vaksin Rusak/ Kadaluwarsa
Nomor : /PKM-CRT / XII /2021
Tanggal : 02 /12 / 2021

DAFTAR VAKSIN RUSAK/ KADALUWARSA

NO Nama Barang Satuan Jumlah No Batch Tanggal Ket
Ditemukan
1. Vaksin Moderna 14 Dosis Vial 1 023D21A 02-12-2021 29 November
2021

Saksi – Saksi :

1. Saksi 1 Epi Yulyawati, Amd, Farm

NIP. 0

2. Saksi 2 Yuli Apriyanti, Amd, Keb

NIP.- 0 Cirinten, 02 Desember 2021
Yang Membuat Berita Acara

NUR’ASIAH, Amd, Kep

NIP. 19840716 201001 2005

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas
Rawat Inap Cirinten

H.Madnur Taufik, S, Sos, SKM,MM

NIP. 19650401 198803 1 018