SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ........................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................................................................

Pendidikan Terakhir : ........................................................................................................

Alamat Rumah : ........................................................................................................

.......................................................................................................

Dalam rangka mengikuti seleksi Direktur Umum di Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM) Intan
Banjar, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. memiliki pengalaman kerja minimal 5 (lima) tahun dibidang manajerial perusahaan berbadan
hukum dan pernah memimpim tim;
2. tidak pernah menjadi Direksi, Dewan Pengawas atau Komisaris yang dinyatakan bersalah
menyebabkan badan usaha yang dipimpin dinyatakan pailit;
3. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana yang merugikan keuangan negara atau
keuangan daerah;
4. tidak sedang menjalani sanksi pidana;
5. tidak sedang menjadi anggota pengurus partai politik, calon kepala daerah atau calon wakil
kepala daerah,dan /atau calon anggota legislatif.
6. sanggup menjaga rahasia perusahaan;
7. bersedia bekerja penuh waktu;
8. sanggup bekerjasama dengan Direksi lainnya;
9. bersedia mematuhi peraturan yang berlaku di PDAM Intan Banjar;
10. tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri /Calon Pegawai Negeri;
11. tidak terkait hubungan keluarga dengan Bupati/Wakil Bupati Banjar atau dengan Dewan
Pengawas dan Direksi PDAM Intan Banjar, sampai derajat ketiga baik menurut garis lurus atau
kesamping;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari seleksi Direktur
Umum Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM) Intan Banjar.

Martapura, / /2020

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000

(…………………………..)