SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................
Tempat/Tgl Lahir : ................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
No. KTP : ................................................
Alamat : ................................................
Nama Kelompok/KUB : ................................................
Jabatan KUB : ................................................
Nomor Telepon : ................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Hingga saat ini saya masih bekerja sebagai nelayan aktif.
2. Armada dan alat tangkap yang ada saat ini adalah benar milik saya pribadi.
3. Saya terdaftar hanya pada 1 (satu) Kelompok Usaha Bersama (KUB)
4. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, dengan sebenar-
benarnya, penuh rasa tanggungjawab, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen/data yang saya
sampaikan/berikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan
yang telah ditetapkan berdasarkan data/dokumen tersebut boleh dicabut/dibatalkan
berdasarkan hukum/aturan yang berlaku dan saya siap menerima segala sanksi sesuai
dengan hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak manapun.

Tanjung Balai Karimun, ....... /........ / 2019

Yang membuat pernyataan,

6000

....................................