Form SP2B

SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Resa Dian Hidayah S.Farm, Apt

Tempat, tanggal lahir : Purwakarta, 19 April 1986
Nomor KTA : 19041986025829
Nomor STRA : 19860419/STRA-STFB/2015/240717
Alamat : KP. Krajan Rt.07 Rw.03 Desa Wanayasa
Kec.Wanayasa Kab. Purwakarta
Nomor HP/WA : 083124072767

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya:

1. Akan melaksanakan praktek secara bertanggung jawab dan tidak melanggar kode etik,
pedoman disiplin dan peraturan organisasi.
2. Tidak pernah mendapat sanksi kode etik dari MEDAI.
3. Tidak pernah mendapat peringatan tertulis dari BBPOM setempat.
Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi administrasi
sesuai dengan peraturan organisasi yang berlaku dan atau sanksi hukum yang berlaku di
Negara Republik Indonesia.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh.

Purwakarta, 4 Juni 2019

Yang menyatakan,

Materai 6000

Resa Dian Hidayah S.Farm, Apt.