Form SP2B

SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : apt. Ahmad Rijalul Arif, S.Farm

Tempat, tanggal lahir : Amuntai, 04 November 1996
Nomor KTA : 04111996088705
Nomor STRA : 19961104/STRA-UBK/2021/119821
Alamat : Jl. Sekumpul No.14 Kelurahan Jawa, Kecamatan Martapura

Nomor HP/WA :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya:

1. Akan melaksanakan praktek secara bertanggung jawab dan tidak melanggar kode etik, pedoman
disiplin dan peraturan organisasi.
2. Tidak pernah mendapat sanksi kode etik dari MEDAI.
3. Tidak pernah mendapat peringatan tertulis dari BBPOM setempat.
Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi administrasi sesuai
dengan peraturan organisasi yang berlaku dan atau sanksi hukum yang berlaku di Negara Republik
Indonesia.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh.

Martapura , 16 Agustus 2021

Yang menyatakan,

Materai 6000

apt. Ahmad Rijalul Arif, S.Farm