SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SESUAI IJASAH

Tempat & Tgl. Lahir : SESUAI IJASAH

Jenis Kelamin : SESUAI IJASAH

Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan Farmasi

Asal Sekolah : SMK Guna Dharma Nusantara

Nama Tempat Bekerja : -

Alamat Tempat Bekerja : -

Alamat Rumah : SESUAI KTP

No. Telp/HP : YANG MASIH AKTIF

E-Mail : YANG MASIH

No. Kartu anggota PAFI : -

Terdaftar di PAFI cabang : -

Sebagai : Pengurus/Anggota*)

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan Etika
Kefarmasian, apabila dikemudian hari ternyata saya melangar Surat Pernyataan ini, maka saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Cicalengka, 12 April 2015

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6,000

NAMA SISWA