SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: NETTY TAMBA

Tempat / Tgl. Lahir

: Tp. Dalam / 16 Nopember 1983

Pendidikan Terakhir

: DIII Kebidanan

Alamat

: Baran Satu Meral - Karimun

Menyatakan bahwa :
-

Saya magang atas permintaan saya sendiri sebagai TKS di Puskesmas Tg. Balai untuk
menambah pegalaman dan wawasan saya semata.

Bersedia mematuhi ketertiban dan tata tertib Puskesmas Tg. Balai.

Tidak menuntut gaji atau upah atau imbalan dalam bentuk appun dari Puskesmas Tg. Balai.

Tidak menuntut untuk diangkat menjadi Tenaga Honor Lokal, Honor Kontrak, Honor Daerah
maupun PNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui

Tanjung Balai Karimun, 06 September 2010

Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Yang menyatakan,

Puskesmas Tanjung Balai

M. A Z M I

NETTY TAMBA

Menyetujui :
Suami

DEDI SITORUS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: TIOMERIYA SALONTINA PANJAITAN

Tempat / Tgl. Lahir

: Belawan, 17 Juli 1974

Pendidikan Terakhir

: DIII Keperawatan

Alamat

: Baran Satu Meral - Karimun

Menyatakan bahwa :
-

Saya magang atas permintaan saya sendiri sebagai TKS di Puskesmas Tg. Balai untuk
menambah pegalaman dan wawasan saya semata.

Bersedia mematuhi ketertiban dan tata tertib Puskesmas Tg. Balai.

Tidak menuntut gaji atau upah atau imbalan dalam bentuk appun dari Puskesmas Tg. Balai.

Tidak menuntut untuk diangkat menjadi Tenaga Honor Lokal, Honor Kontrak, Honor Daerah
maupun PNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui

Tanjung Balai Karimun, 11 Oktober 2010

Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Yang menyatakan,

Puskesmas Tanjung Balai

M. A Z M I

TIOMERIYA SALONTINA PANJAITAN

Menyetujui :
Suami

B. SIJABAT

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440 /

/P2101030101/IX/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. H. ADE KRISTIAWAN

NIP

: 19740124 200604 1 010

Pangkat/Gol

: Penata Tk. I / III.d

Jabatan

: Kepala Puskesmas Tanjung Balai

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama

: ERVINA

Tempat / Tgl. Lahir

: Deli Serdang / 26 April 1981

Pekerjaan

: Perawat

Alamat

: Jl. Pertambangan Tanjung Balai Karimun

Adalah benar yang tersebut diatas saat mengikuti Pendidikan DIII Keperawatan pada
Tahun Ajaran 2010-2012 tidak dalam status CPNS atau PNS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjung Balai Karimun, 21 September 2016

KepalaPuskesmasTanjungBalai

dr. H. ADE KRISTIAWAN

NIP.19740124 200604 1 010

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. YELLI DEFITA

Tempat / Tgl. Lahir

: Duri ( Riau ) / 26 Juli 1977

Pekerjaan

: Dokter

Alamat

: Perumahan Balai Garden Jl. Kenanga B2/10 Kapling Tebing

Karimun

Dengan ini menyatakan adalah benar telah melakukan pembayaran P2KB melalui
Anjungan Tunai Mandiri ( ATM ) Bank Riau ke Nomor Rekening 0093205556 atas
nama : BPN 182 SEKRETARIAT KKI Bank BNI sebesar Rp. 350.000,- ( Tiga Ratus
Lima Puluh Ribu Rupiah ) pada tanggal 01 Mei 2016.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjung Balai Karimun, 03 Mei 2016

Yang membuat pernyataan

( dr. YELLI DEFITA )

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: TIOMERIYA SALONTINA PANJAITAN

Tempat / Tgl. Lahir

: Belawan, 17 Juli 1974

Pendidikan Terakhir

: DIII Keperawatan

Alamat

: Baran Satu Meral - Karimun

Menyatakan bahwa :
-

Saya magang atas permintaan saya sendiri sebagai TKS di Puskesmas Tg. Balai untuk
menambah pegalaman dan wawasan saya semata.

Bersedia mematuhi ketertiban dan tata tertib Puskesmas Tg. Balai.

Tidak menuntut gaji atau upah atau imbalan dalam bentuk appun dari Puskesmas Tg. Balai.

Tidak menuntut untuk diangkat menjadi Tenaga Honor Lokal, Honor Kontrak, Honor Daerah
maupun PNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui

Tanjung Balai Karimun, 11 Oktober 2010

Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Yang menyatakan,

Puskesmas Tanjung Balai

M. A Z M I

TIOMERIYA SALONTINA PANJAITAN