Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 24 Oktober 2003 Alamat : Jl. Sm Raja Gg Mesjid No 10 NIK : 1271096410030002 Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan Asal Instansi : Universitas Budi Darma Alamat Lengkap : JL. Sm Raja Gg mesjid No 10 No Handphone : 083188401591
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Menyampaikan/ memberikan data, informasi,keterangan yang benar (Tidak palsu) dalam melengkapi persyaratan permohonan pemberian beasiswa sesuai dengan yang dipersyarakatkan; 2. Akan bersungguh-sungguh dalam melaksanakan program perkuliahan sesuai dengan ketentuan; 3. Menggunakan dan mempertanggung jawabkan pemberian beasiswa yang diberikan sesuai dengan permohonan yang saya ajukan dan mampu mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai penerima beasiswa;dan 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi secara hukum dan administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.