SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Mariyam, S.Pd.I

Tempat/ Tanggal Lahir : Kebun Indah, 31 Desember 1987
Pendidikan/ Jurusan : S1 / PAI
Agama : Islam
Alamat : Jl.Raya Sesela Kec. Gunungsari

Menyatakan bahwa Saya berniat secara hukum untuk mengikuti seleksi CPNS
Kabupaten Lombok Barat Tahun Anggaran 2019 dari pelamar umum. Saya bersedia
mengikuti ketentuan dan peraturan yang ditetapkan selama seleksi CPNS.

Bila dikemudian hari saya dinyatakan lulus ujian/diterima sebagai CPNS Kabupaten
Lombok Barat Tahun Anggaran 2019 dari pelamar umum, saya bersedia untuk membuat
Surat Pernyataan Pengunduran Diri Saya sebagai CPNS Kabupaten Lombok Barat apabila :
1. Jabatan tidak sesuai dengan formasi jabatan, kualisifikasi Pendidikan, dan lain-lain yang
menyebabkan tidak dapat diusulkan untuk di angkat menjadi CPNS.
2. Memberikan data yang tidak benar/tidak lengkap pada persyaratan-persyaratan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
3. Memiliki ijazah yang berasal dari Pendidikan kelas jauh

Demikian surat pernyaan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sesela, 24 Nopember 2019

Yang membuat pernyataan

SITI MARIYAM, S.Pd.I