FORMULIR SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pelamar peserta Pelatihan dan
Sertifikasi Kompetensi SDM PTV tahun 2022:

Nama :Eliza Noviriani, SE., MSA

Tempat, Tanggal Lahir :Pontianak, 8 November 1990
NIP/ NIDN :0008119002
Alamat :Komplek Barunia Residence 4 No. 3A
Jl. Tabrani, Durian, Kec. Sambas, Kabupaten
Sambas,
Kalimantan Barat 79462
Program yang diikuti :Pelatihan dan Sertifikasi Kompetensi UMKM
Penyelenggara Politeknik Negeri Semarang
Lama Program :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum, atau
mengikuti organisasi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila;
2. Sanggup mengikuti kegiatan pelatihan secara penuh sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan dan tidak terlibat secara aktif dalam kegiatan lain;
3. Tidak sedang tugas/ijin belajar atau tugas khusus dari Perguruan
Tinggi;
4. Sanggup memenuhi ketentuan penerima bantuan dalam Program
Penguatan Perguruan Tinggi Penyelenggara Pendidikan Vokasi (PTPPV)
Melalui Sertifikasi Kompetensi dan Magang Industri Bersertifikat
Untuk Mencapai Keunggulan dan Berdaya Saing Global yang ditetapkan
Direktorat Jenderal Pendidikan Vokasi Kemendikbudristek;
5. Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai dokumen asli serta
bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku apabila dokumen tersebut
tidak sah.

Apabila di kemudian hari diketahui ada pernyataan/ dokumen yang terbukti

tidak benar atau yang tidak dipenuhi, saya siap menerima sanksi dan
dimasukan dalam daftar hitam oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Vokasi,
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Sambas, 21 Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan,
(Eliza Noviriani, SE., MSA)