FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Pekerjaan : Pembangunan Paving Blok Kp. Pondok Rt. 02/04 Desa Sindang Panon
Dinas/Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Tangerang
Tahun Anggaran : 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SAHRUL GUFRAN
Jabatan : Direktur

Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. CILIWUNG JAYA
Alamat : Kp. Kandang Gede RT. 008/003 Desa Kresek Kec. Kresek Kab. Tangerang
Telephone/Fax : 085691704040
Email : cvciliwungjaya1@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat akta pendirian
perusahaan nomor : 99 Tanggal, 24 Juli 2019, dari Notaris LUTFI BURHAN, SH

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau
tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan keputusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite
profesional saya.

4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :