# REG

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : MOCHAMAD ARIS SETYAWAN
No. STR : 34.1.1.100.1.22.249995
Wahana :
Universitas : UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
Dengan ini mengatakan bahwa :
1. Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Memiliki Integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia.
3. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia.
4. Bekerja sesuai dengan standar kompetensi, standar pelayanan dan standar profesi.
5. Mengintegrasikan semua pengetahuan, keterampilan, dan sikap yang diperoleh
selama pendidikan dan mengaplikasikannya dalam pelayanan kesehatan.
6. Mengembangkan keterampilan praktik kedokteran pelayanan kesehatan primer yang
menekankan pada upaya promotif dan preventif.
7. Bekerja dalam batas kewenangan klinis, mematuhi peraturan internal fasilitas
pelayanan kesehatan, serta ketentuan hukum dan etika.
8. Berperan aktif dalam tim pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan.
9. Bersedia mentaati peraturan dan ketentuan pelaksanaan internsip sesuai ketentuan
peraturan yang berlaku.
10. Bersedia mengembalikan biaya (perjalanan, akomodasi, dan/atau biaya bantuan
hidup) yang telah saya terima dari anggaran negara jika mengundurkan diri pada saat
pelaksanaan program internsip.
11. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanki adminitratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

Yogyakarta, 5 Januari 2022

Materai 10.000

MOCHAMAD ARIS SETYAWAN

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : MOCHAMAD ARIS SETYAWAN
Nomor STR : 34.1.1.100.1.22.249995
Wahana :
Universitas : UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang

mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tidak pidana kejahatan
2. Tidak menjadi pengurus salah satu partai politik (aktif/pasif)
3. Tidak sedang terikat perjanjian kerja dengan instansi pemerintah maupun swasta
4. Bagi peserta wanita, tidak hamil dan bersedia tidak hamil selama masa penugasan
berlangsung
5. Tidak memiliki faktor resiko penyakit dan/atau hamil dengan lampiran data dan surat
keterangan dokter Rumah Sakit
6. Tidak termasuk ODP atau PDP atau sedang menderita/terjangkit COVID-19;
7. Bersedia ditugaskan dan/atau dipindahkan dari wahana yang dipilih ke Wahana lain
sesuai kebutuhan pelayanan
8. Bersedia mengikuti dan mentaati segala ketentuan yang berlaku di Kementrian
Kesehatan
9. Bahwa saya memiliki Izin dari Orang Tua/Wali/Suami/Istri

Yogyakarta, 5 Januari 2022

Mengetahui : Istri

Materai 10.000

Inggrit yulis zorina denik, S.Pd Mochamad aris setyawan

 LAMPIRAN
Lampiran : Surat Keterangan Dokter dan pendukung lainnya yang dipersyaratkan

Catatan :
Pakta integritas, Surat pernyataan, dan Lampiran difoto menjadi 1 file untuk diupload
paling lambat seperti yang ada di pengumuman